BAB 5.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

5.1 Elemen Penilaian :
1. Kepala puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya (R, D, W)
2. Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningakatan mutu puskesmas,
keselamatan pasien, manajemen risiko,dan PPI di puskesmas. (R) (lihat juga KMP :
1.4.1; 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4; dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upayan perbaikan
berkesinambungan, terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

5.1.2 Elemen Penilaian :

1. Ditetapkan indicator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indicator sasaran keselamatan
pasien (SKP) dan indicator upaya pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) (R) (lihat
juga KMP 1.1.3)
2. Setiap indicator yang dilengkapi denggan profil indicator yang meliputi huruf (a) sampai
huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, dan
petugas penanggung jawab indikator. (D,W)
4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan. (D,O,W)
5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan system dan kapasitas pengelolaan
data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamtan pasien, petugas penanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab mengumpulkan data, petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)

5.1.3 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk melakukan validasi
data indikator mutu (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D,W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya perbaikan
mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian mutu kepada
masyarakat. (D,O,W)
5.1.4 Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang melakukan
analisis data (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan yang harus
dilakukan (D,W)
3. Analisis dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis statistic sesuai
dengan kebutahan (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada kepala puskesmas (D,W)
(KMP 1.9.1)

5.1.5 Elemen Penilaian

1. Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (D,W)
2. Terdapat bukti puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan rencana perbaikan
(D,W)
3. Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindaak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan (D,W)
4. Terdapat bukti pusekesmas telah menerapkan / melaksanakan hasil uji
coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)

5.2.1 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko
(R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, UKPP yang dituangkan dalam register risiko
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM, UKPP yang dituangkan dalam
identifikasi proses berisiko tinggi (D,W)

5.2.2 Elemen Penilaian

 1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang
sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan
menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan puskesmas (D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan
mitigasi ririko dan monitor perbaikan terkait Kesehatan dan
keselamtan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi (D,W)
4. Ada bukti puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis
(analisi efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W) puskesmas telah melaksanakan
tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan (FMEA)
(D,W)

5.3.1 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien (R)
2. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostic, Tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D,O,W)
3. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
pikiran

5.3.2 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian asuhan (R)
2. Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga Kesehatan pemberi asuhan seperti
disebutkan dalam pokok pikiran (D,W)
3. Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap dibaca ulang oleh penerima pesan
dan konfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)
4. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
dan dicata dalam rekam medis (D,O,W,S)
5. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis. (D,O,W,S)
6. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form, yang dibakukan
(D,O,W,S)

5.3.3 Elemen Penilaian

 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur tentang penulisan resep obat dan pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip seperti disebutkan pada
pokok pikiran. (R)
2. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip (D)
3. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D,O,W)
4. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D,W)

5.3.4 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum operasi/Tindakan medis dilakukan
dan penandaan sisi operasi/Tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran (R)
2. Dilakukan penandaan sisi operasi/Tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan Tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/ tinadakan medis, untuk memastikan benar
identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi, persetujuan Tindakan medis, dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya.
(D,O,W)

5.3.5 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan (R)
2. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang disusun. (D,O,W)

5.3.6 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko jatuh berdasarkan
kondisi, diagnosis, situasi, dan lokasi (R)
2. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil penapisan yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. (D,O,W)

5.4.1 Elemen Penilaian

 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden (R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
ke tim keselamatan pasien (D)
3. Dilakukan Analisa risiko dan investigasi insiden, serta tindak lanjut terhadap insiden
(D,W)
4. Dilakuka pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D)

5.4.2 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien (R)
2. Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamtan/
“tidak dapat diterima” dan upaya perbaikannya. (D,O,W)
3. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamtan pasien pada semua tenaga
Kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

5.5.1 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebiajakan, pedoman dan prosedur PPI dalam penyelenggaraan pelayanan
puskesmas (R)
2. Ditetapkan tim atau petugas yang bertanggung jawab dalam PPI. (R)
3. Puskesmas merancang dan mengimplementasikan program PPI secara komperhensif
yang melibatkan semua staf. (lihat PMP 5.1.1)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D,W)

5.5.2 Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien,
pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan. (O,W)
2. Dilakukan upaya strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan dengan memastikan
setidaknya a) sampai g) didalam pokok pikiran.(D,W)
3. Terdapat bukti strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi bangunan.
(D,W)

5.5.3 Elemen Penilaian

1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehtan, seluruh
karyawan puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
2. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D,W)

5.5.4 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e.
(R)
2. Terdapat bukti diterapkannya prinsip prinsip pengelolaan sesuai pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan
huruf e dalam kegiatan pelayanan di puskesmas. (D,W) dan dilakukan penanganan serta
pelaporan jika terjadi pajanan (D,W)
4. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

5.5.5 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airbone. (R)
2. Dilakukan identifikasi penyakit yang ditularkan melalui transmisi airbone yang dilayani
di puskesmas. (D,W)
3. Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi. (D,O,W)

5.5.6 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penangan outbreak infeksi baik yang terjadi akibat
kegiatan pelayanan di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
3. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang penanggulangan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang berlaku. (D,W)

5.5.7 Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan antimikroba di puskesmas. (R)
2. Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara bijak pada tenaga kesehtan yang
bekerja di puskesmas. (D,W)