DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BANJIT

Jln. DR.AK.GANI No.30 Kel.Pasar Banjit Kec.Banjit Kab.WayKanan
Email: puskesmasbanjit@gmail.com.telp.Hp.081270989201

Banjit, 02 Agustus 2021

Nomor : 440/01/ 361 /PKM_BJT/VIII/2021
Perihal : Hasil Pemeriksaan korban Atas
Nama Sindi Haryati

Lampiran :-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ni Made Dwi Adnyani, Dokter Umum UPT
Puskesmas Banjit, menerangkan atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Lampung Resor Way Kanan Sektor Banjit, melalui suratnya tanggal 01
Agustus 2021, Nomor : VER/53/VIII/2021/ RESKRIM , maka pada tanggal satu agustus tahun
dua ribu dua puluh satu, pukul enam belas lebih dua puluh menit Waktu Indonesia Barat telah
dilakukan pemeriksaan yang berdasarkan surat tersebut:-------------------------------------------------
Nama : SINDI HARYATI -----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun.-------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.--------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : kp. Simpang Asam, Kec. Banjit, Kab. Way Kanan.-----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan kesadaran baik, dengan keadaan umum tampak sakit ringan,
emosi tenang, sikap selama pemeriksaan sangat membantu.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Penampilan bersih, pakaian rapi, tanpa robekan, tanpa kancing terputus.-------------------------
3. Korban mengaku dipukul dengan tangan kosong oleh suaminya pada wajah bagian kanan,
lengan kiri, punggung dan paha kanan pada tanggal satu agustus dua ribu dua puluh satu
pukul sebelas pagi.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 a. Pada wajah tidak tampak kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada lengan atas tangan kiri sisi luar, ditemukan luka memar berwarna kecoklatan,
berbentuk oval dengan diameter terpanjang dua koma lima sentimeter, berjarak
tujuh sentimeter dari puncak bahu kiri.
-------------------------------------------------------------
c. Pada punggung bagian kiri, ditemukan luka memar berwarna kecoklatan berbentuk
bulat kecil dengan diameter terpanjang satu sentimeter, berjarak enam belas
sentimeter dibawah puncak bahu dan tujuh sentimeter dari garis pertengahan
tubuh.---------------
d. Pada paha kaki kanan sisi depan, ditemukan luka memar ukuran panjang enam
sentimeter dan lebar empat koma lima sentimeter. Luka berwarna merah kebiruan
dengan tepi garis batas luka yang tidak rata, permukaan luka tampak menonjol
(membengkak), terasa nyeri saat
diraba.-------------------------------------------------------
5. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang/laboratorium.-------------------------------
6. Korban dipulangkan dalam keadaan
baik.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan diketahui korban seorang perempuan berusia sembilan belas tahun, datang
dalam keadaan umum baik dan kesadaran penuh, ditemukan sejumlah luka memar pada lengan
kiri, punggung dan paha kanan akibat kekerasan benda tumpul.-----------------------------------------
Perlukaan tersebut di atas tidak menyebabkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan / aktivitas sehari-hari, yang sesuai untuk kualifikasi luka derajat ringan. ------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Banjit, 02 Agustus 2021

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. NI MADE DWI ADNYANI

NRPTT. 446 2020 2 02 020