Bab 5

Peningkatan Mutu Puskesmas

 5.1.
PENINGKATAN MUTU DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
Peningkatan mutu dilakukan melalui :
-upaya perbaikan berkesinambungan,
-upaya keselamatan pasien,
-upaya Manajemen risiko dan
- upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan lingkungan.
(lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; dan 1.1.3 )
 Kriteria
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan
Program Peningkatan Mutu Puskesmas
(Lihat juga KMP : 1.4.3, dan 1.5.7)
Pokok Pikiran
1. Puskesmas menetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
2. Persyaratan kompetensi: D3 - kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman
kerja di Puskesmas.
3. Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan
dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan
kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
Program Mutu dan keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
5. Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung
jawab upaya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas
dalam hal :
1) peningkatan mutu,
2) keselamatan pasien,
3) manajemen risiko, dan
4) pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
7. Program disusun secara kolaboratif sejak perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian dan penilaian
8. Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjutnya didokumentasikan,
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian
tugasnya. (R, D, W) . (Lihat juga KMP : 1.4.3 tentang MFK)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)
(Lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7; PMKP 5.2; 5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)
 Kepala REGULASI
puskesmas

Mutu PPI Manajemen

Mutu KP Mjm. Risiko PPI
KP Risiko

URAIAN TUGAS
• FASILITASI
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDAYAKAN
5.1.1. Tim/petugas yang diberi
KUALIFIKASI
Tanggung jawab & Regulasi
• D-3
• KAPASITAS
• PENGALAMAN KERJA
 Peran:
Program & implementasi
• Fasilitasi
• Sumber daya
Kepala • Monitoring
puskesmas

Pengawasan
Pengendalian
Tindak lanjut
Implementasi

Program PMKP Program Mjjm Program PPI

Risiko

dokumentasi
Kebutuhan Pedoman
Regulasi Tehnologi
 Kriteria
5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.
Pokok Pikiran
Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
Indikator Mutu:
a. Indikator Mutu Prioritas tingkat Puskesmas (IMPP)
- Indikator Mutu Prioritas Program / Pelayanan
b. Indikator Mutu Prioritas program :
- Indikator Mutu nasional (IMN)
- Indikator sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
• Pemilihan Prioritas didasarkan pada 3HBP (high risk, high volume,
high cost, Bad perfomance, Problem Prone )
- Bisa juga berdasarkan capaian kinerja, kendala dan hambatan
dalam pelaksanaan dan adanya ketidakpuasan sasaran
• Indikator SKP : terdiri dari
- Identifikasi Pasien,
- Komunikasi Rfektif,
- Pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi,
- upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar
sisi pada pasien yang menjalani tindakan medis,
- kebersihan tangan, dan
- proses untuk mengurangi resiko jatuh
• Indikator PPI : dikaitkan dengan kewaspadaan isolasi meliputi :
- kajian resiko pada pelayanan kesehatan perseorangan dan pelayanan klinis,
- Kebersihan tangan,
- Penggunaan alat pelindung Diri (APD),
- Peralatan perawatan pasien,
- Pengelolaan linen,
- Pengelolaan limbah infeksius dan benda tajam,
- asuhan klinis yang beresiko infeksi,
- pengelolaan makanan secara higienis,
- penyuntikan yang aman,
- resiko infeksi saat pembongaran konstruksi dan renovasi bangunan,
- penangan outbreak infeksi,
- upaya pengendalian infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,
- kegiatan edukasi PPI, serta
- Perbaikan dan penggunaan anti mikroba secara bijak
• Setiap Indikator agar dibuat Kamus Indikator
• Ditetapkan petugas Pengumpul Data, Petugas validasi data dan Petugas
yang bertanggungjawab terhadap Indikator mutu
Petugas tersebut perlu peningkatan kapasitas pelohanan data, yang dapat
dilakukan melalui lokakarya, pelatihan, kaji banding dsb..
• Indikator Mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator keselamatan
pasien, dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (R) (lihat juga
KMP : 1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf (a)
sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)
4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan (
D,O,W)
5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas
pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan
pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
 Permasalahan Kkesehatan
Wilayah Kerja

Pelayanan Prioritas

Indikator Mutu
Berdasar
Pelayanan Prioritas Puskesmas

Indikator Indikator Indikator

Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan

Unit Unit Unit

Pelayanan Pelayanan Pelayanan
 5.1.2
Kepala Mutu KP Mjm. Risiko PPI
puskesmas

Pengumpul Validasi
data data
Kamus Indikator:
Judul Kapasitas
Pengertian Pengelolaan
Numerator-Denominator Data
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggung jawab indikator Indikator-indikator Mutu,
Sumber data SKP, PPI
 Kriteria
5.1.3
Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada masyarakat.
Pokok Pikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar
dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan
kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui
media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan
definisi operasional dari indikator.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk
melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
 5.1.3
Indikator baru
Sumber data

Kamus Indikator

Publikasi
Perubahan
Definisi Operasional

Metoda
Pengumpulan data
Membandingkan hasil
Pengukuran Ulang
 Kriteria
5.1.4
Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan
dan peningkatan mutu pelayanan
Pokok Pikiran
• Data harus digabungkan, dianalisis, untuk menghasilkan informasi
• Analisis data:
• Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari
bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
• Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui database referensi
(kajibanding);
• Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang - undang atau
peraturan;
• Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
• Penggunaan Metoda/Tehnik Statistik untuk analisis data
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang
melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis
statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas D,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji
banding)
 Kriteria
5.1.5
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
Pokok Pikiran
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien (PDCA atau PDSA, metoda lain)
• Uji coba perbaikan
• Tindak lanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja yang
lain.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan
(D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji coba
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W)
5.1.5
UJI COBA PERBAIKAN

Pengukuran/ TINDAK LANJUT

Pengumpulan data PERBAIKAN:
Indikator: KEBIJAKAN
• Periodik PROSEDUR
• Didokumentasikan REPLIKASI
• Analisis
• Tindak lanjut
Kamus Indikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis dokumentasi
Penanggung jawab indikator Sosialisasi
Sumber data Komunikasi
Laporan
 Standar
5.2
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah
kerangka kerja manajemen risiko yang dilaksanakan dalam
Proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi,
analisa, penatalaksaan risiko dan monitor perbaikannya.
(lihat juga KMP : 1.4; PMKP : 5.1)
 Kriteria
5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pasien, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dianalisis dan di lakukan
penatalaksanaannya
Pokok Pikiran
• Risiko harus dikelola melalui penerapan manajemen risiko
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif, dengan
komponen-komponen penting meliputi:
• identifikasi risiko,
• prioritas risiko,
• pelaporan risiko,
• manajemen risiko
• invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien, petugas keluarga
dan pengunjung
• manajemen terkait tuntutan (klaim)
Pokok Pikiran
• Risiko yang pernah terjadi yang berakibat adanya
kejadian/insiden didokumentasikan dalam Register
Risiko
• Risiko yang belum pernah berakibat kejadian/insiden
didokumentasikan pada Identifikasi Proses Berisiko
Tinggi
• Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program
Manajemen risiko
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko.
(R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W)
 5.2.1

REGULASI MANAJEMEN
RISIKO:
• KEBIJAKAN
• PEDOMAN/PANDUAN REGITER RISIKO
• SOP-SOP Risk Register IDENTIFIKASI PROSES
BERISIKO TINGGI
 Kriteria
5.2.2
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Pokok Pikiran
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan/ atau pengalihan risiko melalui pembiayaan risiko (Risk
Financing)
• Kontrol risiko (Risk Control) terdiri dari :
- Menghindari risiko (risk avoidance),
- Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency),
- Mereduksi kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity),
- Segregasi dan
- Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
• Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko
kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya : asuransi
kebakaran.
Pokok Pikiran
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas, berdasarkan identifikasi
dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/
insiden maupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/
insiden.
• Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan berisiko
tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan).
• Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk dilakukan
analisis efek modus kegagalan setiap tahun.
Elemen Penilaian
1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
.
Follow up thd risiko Menerima

Menghindar 5.2.2

Memindahkan

Mitigasi
1 X /TAHUN

DISAIN ULANG

FMEA
DOKUMENTASI