Bab 5

Peningkatan Mutu Puskesmas

(5.1 dan 5.2)
 5.1.
Peningkatan mutu dilakukan melalui
upaya perbaikan berkesinambungan,
upaya keselamatan pasien, upaya
Manajemen risiko dan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk
meminimalkan risiko bagi pasien,
sasaran UKM, masyarakat, dan
lingkungan.
(lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; dan 1.1.3 )
 Kriteria
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan
Tim dan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(Lihat juga KMP : 1.4.3, dan 1.5.7)
Pokok Pikiran
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.

• Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: Minimal D3 Kesehatan,

mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.

• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan

membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim
tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan
Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan
Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan
Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan
pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan
menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen
Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi
tanggung jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya. (R, D, W) .
(Lihat juga KMP : 1.4.3 tentang MFK)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
PPI di Puskesmas. (R) (Lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7; PMKP 5.2;
5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak
lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 REGULASI
Kepala
puskesmas

Mutu PPI Manajemen

Mutu KP Mjm. Risiko PPI
KP Risiko

URAIAN TUGAS
• FASILITASI
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDAYAKAN
5.1.1. Tim/petugas yang
KUALIFIKASI diberi Tanggung jawab &
Regulasi
 Program & implementasi
Peran:
• Fasilitasi
• Sumber daya
Kepala • Monitoring
puskesmas

Pengawasan
Pengendalian
Tindak lanjut
Implementasi

Program PMKP Program Mjjm Program PPI

Risiko

dokumentasi
Kebutuhan Pedoman
Regulasi Tehnologi
 Kriteria
5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan
pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Pengelolaan indikator mutu dalam rangka upaya perbaikan mutu terdiri dari :
a. Indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) Indikator ini
dirumuskan berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah
kerja (lihat juga KMP 1.1.3)
b. Indikator mutu prioritas Program :
1) Indikator mutu nasional
2) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (lihat juga PMP : 5.3)
3) Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). (lihat juga PMP :
5.5).
• Tiap indikator harus dilengkapi kamus indikator
 Pemilihan prioritas didasarkan pada proses yang berimplikasi
risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar
(high volume), melibatkan biaya besar bila tidak dikelola dengan
baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau
cenderung menimbulkan masalah (problem prone).

 Prioritas berdasarkan capaian kinerja, kendala, atau hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, adanya ketidakpuasan sasaran, dan
ketidaksesuaian terhadap kerangka acuan atau jadwal pelayanan
yang disusun, dan perubahan kebijakan pemerintah atau
pemerintah daerah terkait dengan penyelenggaraan KMP,
pelayanan UKM, dan pelayanan UKPP Puskesmas
 5.1.2

Kepala Mutu KP Mjm. Risiko PPI

puskesmas

Pengumpul Validasi
data data

Kapasitas
Pengelolaan
Data

Kamus Indikator: Judul

Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan Periode Indikator-indikator Mutu,
analisis Penanggung jawab
indikator Sumber data SKP, PPI
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut yang antara lain meliputi:

a. judul indikator, l. formula pengukuran,

b. dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, m. desain pengumpulan data,
c. dimensi mutu, n. sumber data,
d. tujuan, o. populasi atau sampel,
e. definisi operasional, p. frekuensi pengumpulan data
f. tipe indikator, q. periode waktu pelaporan data,
g. satuan pengukuran, r. periode analisis data
h. numerator, s. penyajian data,
i. denominator, t. instrumen pengambilan data
j. target pencapaian, u. penanggung jawab indikator
k. kriteria inklusi dan eksklusi,
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran
keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) (R) (lihat juga KMP : 1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi
huruf (a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab
indikator (D, W)
4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah
ditetapkan (D,O, W)
5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan
kapasitas pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien, petugas penanggung jawab indikator,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)
 Permasalahan Kkesehatan
Wilayah Kerja

Pelayanan Prioritas

Indikator Mutu Berdasar

Pelayanan Prioritas
Puskesmas

Indikator Indikator Indikator

Mutu unitpelayanan Mutu unitpelayanan Mutu unitpelayanan

Unit Unit Unit

Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi terhadap
hasil pengukuran indikator
mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk
peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada
masyarakat.
Pokok Pikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat
digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan,
perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat
melalui
media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek
pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
Elemen Penilaian

1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk

melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi
data hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan,
upaya perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi
tentang capaian mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
 5.1.3
Indikator baru
Sumber data

Kamus Indikator

Publikasi
Perubahan
Definisi Operasional

Metoda
Pengumpulan
data Membandingkan
hasil Pengukuran
Ulang
 Kriteria
5.1.4
Dilakukan analisa data dalam
upaya perbaikan dan peningkatan
mutu pelayanan
Pokok Pikiran
• Data harus digabungkan, dianalisis, untuk menghasilkan informasi
• Analisis data:
• Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke
waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
• Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui database
referensi (kajibanding);
• Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undang - undang atau peraturan;
• Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
• Penggunaan Metoda/Tehnik Statistik untuk analisis data
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim
yang melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam
bentuk informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan
teknis statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti
yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas D,W) (lihat juga
KMP : 1.9.1 tentang kaji banding)
 Kriteria
5.1.5

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dicapai dan
dipertahankan.
Pokok Pikiran
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi
potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien (PDCA atau PDSA, metoda lain)
• Ujicoba perbaikan
• Tindak lanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja
yang lain.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/ sasaran
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran
berdasarkan rencana perbaikan (D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan
hasil uji coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan
PMKP (D,W)
 5.1.5
UJI COBAPERBAIKAN

TINDAK
Pengukuran/
LANJUT
Pengumpulan
PERBAIKAN:
data Indikator:
KEBIJAKAN
• Periodik
PROSEDUR
• Didokumentasikan
REPLIKASI
• Analisis
• Tindak lanjut
Kamus Indikator:
Judul Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan
data Periode
pengumpulan Periode
analisis Penanggung dokumentasi
jawab indikator Sumber Sosialisasi
data Komunikasi
Laporan
Standar 5.2
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah
kerangka kerja manajemen risiko yang dilaksanakan dalam
Proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi,
analisa, penatalaksaan risiko dan monitor perbaikannya.
(lihat juga KMP : 1.4; PMKP : 5.1)
Konsep dan proses manajemen
risiko
 Kriteria
5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap pasien,
keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
di lakukan penatalaksanaannya
 Kerugian yang mungkin terjadi
pada
suatu satuan waktu atau kegiatan.
 Pokok Pikiran

• Risiko harus dikelola melalui penerapan manajemen risiko

• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif, dengan
komponen-komponen penting meliputi:
• identifikasi risiko,
• prioritas risiko,
• pelaporan risiko,
• manajemen risiko
• invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien,
petugas keluarga dan pengunjung
• manajemen terkait tuntutan (klaim)
Pokok Pikiran

• Risiko yang pernah terjadi yang berakibat

adanya kejadian/insiden didokumentasikan
dalam Register Risiko
• Risiko yang belum pernah berakibat
kejadian/insiden didokumentasikan pada
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
• Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko
Tinggi harus dibuat sebagai dasar penyusunan
Program Manajemen risiko
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan

risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
Patient care related risks
Clinical staff related risks
Non clinical staff related risk
Facility related risks
Financial risks
Other risks
 Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan

manajemen risiko. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
(D,W)
 5.2.1

REGULASI
MANAJEMEN
RISIKO:
• KEBIJAKAN
Risk Register
• PEDOMAN/PANDUAN
• SOP-SOP

REGITER RISIKO &

IDENTIFIKASI PROSES
BERISIKO TINGGI
 Kriteria
5.2.2
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap pasien,
keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Pokok Pikiran
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan/ atau pengalihan risiko melalui pembiayaan risiko (Risk
Financing)

• Kontrol risiko (Risk Control) terdiri dari : Menghindari risiko (risk

avoidance), Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency),
Mereduksi kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity), Segregasi
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengan konsinyasi.

• Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko

kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya : asuransi
kebakaran.
Pokok Pikiran
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas, berdasarkan
identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya
kejadian/ insiden maupun yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian/ insiden.

• Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan

berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan).

• Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk dilakukan

analisis efek modus kegagalan setiap tahun.
 Elemen Penilaian

1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang

sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
5. Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA) (D, W)
Follow up thd risiko Menerima

Menghindar 5.2.2

Memindahkan

Mitigasi
1 X/TAHUN

DISAIN ULANG

FMEA
DOKUMENTASI
 TERIMA KASIH,
SEMOGA BERMANFAAT