PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AHUHU
Jl. Galunggung No.1, Desa Ahuhu, Kec. Meluhu
Email : pkm.ahuhu@gmail.com

LAPORAN HASIL
ANALISIS FMEA

I. Unit Kerja
UKM

II. Tim FMEA

Ketua TIM dr. Moh. Sohibul Kirom, M.Kes
Anggota TIM Suardi, SKM
Sutarto, AMK
Mirnawati, Am.Keb
Munarlin, Am.Keb
Notulis Munarlin, Am.Keb

III. Peran Tim FMEA

Ketua TIM Sebagai penanggung jawab kegiatan

Memimpin kegiatan analisis resiko
Melakukan monitoring proses FMEA
Anggota TIM Paham proses FMEA
Mampu mengidentifikasi risiko serta menganalisis FMEA
Mempersiapkan kebutuhan kebutuhan untuk melakukan
FMEA
Memberikan input yang jujur kepada tim
Notulis Mencatat setiap proses pelaksanaan FMEA

IV. Jadwal Kegiatan Tim

No Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pertemuan I 6 Agustus 2019 Dilakukan
a. Menentukan unit yang
akan di analisis
2. Pertemuan 2 8 Agustus 2019 Dilakukan
a. Identifikasi risiko dalam
pelayanan
b. Menentukan prosedur
yang akan dianalisis
3. Pertemuan 3 10 Agustus 2019 Dilakukan
 a. Analisis hasil
identifikasi
b. Membuat matriks
FMEA
4. Pertemuan 4 13 Agustus 2019 Dilakukan
a. Menyampaikan
rekomendasi perbaikan
pelayanan
b. Melaporkan hasil
FMEA kepada Kepala
Puskesmas
V. Matriks FMEA

APA YANG
ALUR
NO UNIT MUNGKIN EFEK KEGAGALAN AKIBAT S O D
PROSES RPN
GAGAL
1. Promkes Penyuluhan Kebisingan Suara speaker terlalu besar Masyarakat terganggu 1 2 3 6
2. Kesehatan Lingkungan Pamsimas Kesenjangan Program Pamsimas Konflik 3 1 8 24
3. P2P Fogging Kekebalan vektor Vektor kebal terhadap Memperbanyak kasus 189
7 3 9
insektisida DB
4. Imunisasi KIPI Kesalahan pengelolaan Kesakitan
vaksin 9 2 7 126

5. Salah dosis Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 18

6. Salah vaksin Petugas tidak teliti Kesakitan 9 2 2 36

7. Salah Tempat Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 18

penyuntikan
8. Salah cara menyuntik Petugas tidak teliti Kesakitan 9 1 2 18

9. KIA-KB Senam Ibu Hamil Terpleset Lantai Licin Cidera 8 1 9 72

10. Gizi Masyarakat Posyandu Tertimpa dacin Tidak tepat memasang dacin Cidera 8 1 9 72
11. Pemberian Salah Dosis Petugas tidak teliti Kesakitan
8 1 9 72
Vitamin A

12. LKB HIV-AIDS Proses Limbah infeksius Penggunaan bhp Penularan penyakit
pemeriksaan LKB 9 1 1 9
IMS/HIV/AIDS

13. Pemeriksaan Tidak mau melakukan Pengetahuan masyarakat Ketidaktahuan status

6 4 1 24
LKB-HIV / AIDS pemeriksaan rendah
14. Upaya Kesehatan Lansia Senam Lansia Tidak tepat dalam Lansia Cidera
melaksanakan tahapan 8 1 1 8
senam
15. Penyuluhan lansia Tidak mengerti apa Penurunan fungsi Tidak mengerti
yang disampaikan pendengaran 1 3 1 3
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode

No Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya Kendali yang D RPN Kegiatan Penanggung Waktu
Mode Sebab sudah dilakukan Rekomendasi jawab
1. Imunisasi KIPI Kesakitan 9 Pengelolaan 2 Berusaha mengelola 7 126 Monitoring Asmawati, SKM Agustus
vaksin tidak benar vaksin sesuai pengeloaan saat
2019
prosedur membawa
vaksin ke
tempat tujuan
dan saat proses
penyuntikan
sesuai prosedur
2. Senam Ibu Terpeleset Cidera 8 Lantai Licin 1 Penggunaan tikar 9 72 Penggunaan Munarlin, Agustus
hamil Matras AM.Keb 2019

3. Posyandu Tertimpa Cidera 8 Pemasangan dacin 1 Dacin di tempatkan 9 72 Pengawasan dan Mirna, AMG Agustus
dacin tidak benar pada kayu yang kuat pembinaan saat 2019
pemasangan
dacin sebelum
dimulai
posyandu
4. Vitamin A Salah dosis Kesakitan 8 Petugas tidak teliti 1 Lebih banyak 9 72 Sebelum Mirna, AMG Agustus
memperhatikan jenis memberikan vit 2019
A tanyakan
 vit A yang di berikan identitas
bayi/balita dan
umur kepada
ibu atau
keluarga
bayi/balita
5. Imunisasi Salah vaksin Kesakitan 9 Petugas tidak teliti 2 Beberapa pelaksanaan 2 36 Pelaksanaan Asmawati, SKM Agustus
posyandu sudah imunisasi oleh 2 2019
dilaksanakan 2 orang orang untuk
menghindari
human erorr
Tindak Lanjut dari Failure Mode

1. Senam Ibu Hamil Agustus 2019 Menggunakan matras saat melaksanakan

senam hamil, mengawasi saat praktek senam
ibu hamil memastikan posisi benar dan
lingkung aman
2. Kegiatan imunisasi mencegah agar tidak terjadi KIPI serta salah vaksin Agustus 2019 Setiap pelaksanaan imunisasi baik di
posyandu maupun di Puskesmas diperhatikan
cara pengelolaan saat membawa vaksin
menggunakan coldchain, kemudian
pelaksanaan imunisasi di posyandu oleh 2
orang yaitu bidan desa serta petugas
imunisasi.
3. Posyandu mencegah terjadi Noya dacin jatuh Agustus 2019 Petugas gizi datang ke Posyandu untuk
melakukan pembinaan
4. Pemberian Vit A agar tepat dosis Agustus 2019 Dilaksanakan oleh bidan desa dan petugas
dari puskesmas
5. Penyuluhan Di posyandu Agustus 2019 Penyuluhan kegiatan di posyandu bahwa tidak
semua dukuh diberi, karena ada beberapa
syarat yang harus dipenuhi agar mendapat
pengetahuan masyarakat.
VI. Menetapkan cut Off Point dengan Diagram Pareto

No Efek Kegagalan tethadap pasien RPN Kumulatif Presentase

Kumulatif
1 Suara speaker terlalu besar 6 0,9 0,9 %
2 Program Pamsimas 24 3,5 4,3%
189
3 Vektor kebal terhadap insektisida 27,2 31,5%

4 Kesalahan pengelolaan vaksin 126 18,1 63%

5 Petugas tidak teliti 18 2,6 49,6%

6 Petugas tidak teliti 36 5,2 52,2%

7 Petugas tidak teliti 18 2,6 57,4 %

8 Petugas tidak teliti 18 2,6 60,0 %

9 Lantai Licin 72 10,4 62,6 %

10 Tidak tepat memasang dacin 72 10,4 72,9 %

11 Petugas tidak teliti 72 10,4 83,3 %

12 Penggunaan bhp 9 1,3 93,7 %

13 Pengetahuan masyarakat rendah 24 3,5 95,0 %

14 Lansia 8 1,2 98,4 %

Penurunan fungsi pendengaran

15 3 0,4 100 %