Area / Highrisk Highcost High volume Problem Total Urutan

Program Prone Prioritas

GIZI 9 8 8 5 30 I
KESLING 10 7 4 4 25 III
IMUNISASI 9 8 8 4 29 II
KIA 6 7 5 6 24 IV
DBD 6 4 8 5 23 V
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG

Jl.Raya Simpang-Parakanmuncang No.209 telp (022)7780271

Email :puskesmas.cimanggung@ yahoo.com kode pos 45364

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA

UNIT KERJA : GIZI

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Evy Rosvianty, SKM

Anggota : Hj Lilis Rokayah

Dini Suhardini

Petugas Notulen : Pujianti Komara

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelaksanaan Program Gizi (Pelayanan Penimbangan di posyandu)
Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Program Gizi)

b. Melakukan analisis (FMEA)
c. Menyusun rekomendasi perbaikan
d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelaksanaan Program Gizi (Pelayanan
Penimbangan di posyandu

Alur Pelayanan Penimbangan Menggantungkan

dacin

Meletakan Bandul

Kembalikan Bandul Ke Atur Posisi Angka pada

angka Nol batang

Pastikan bandul geser

pada angka nol
Catat hasil
Penimbangan

Pasang sarung timbang

Baca BB balita dengan melihat pada dacin
angka di ujung bandul

Seimbangkan dacin yang telah

Masukan Balita Ke dalam sarung
dibebani sarung timbangan
timbang
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE PELAYANAN Pelaksanaan Program Gizi
(Pelayanan Penimbangan di posyandu
Alur Pelayanan Penimbangan

Menggantungkan
dacin
Tempat Menggantungkan dacin
Patah

Meletakan Bandul
Bandul susah di geser

Atur Posisi Angka pada

batang
Kembalikan
Tidak Memakai alat
Bandul Ke angka penyeimbang bandul
Nol
Bandul tidak bias di
geser
Pastikan bandul geser
pada angka nol

Catat hasil Tidak seimbangnya Titik

Kesalahan membaca BB Penimbangan Pasang sarung timbang panah dengan bandul
balita pada dacin

Baca BB balita dengan

melihat angka di Bandul akan bergeser dan akan
Kecelakaan akibat jatuhnya Seimbangkan dacin yang telah menyenggol kepala kader
timbangan ujung bandul
dibebani sarung timbangan

Masukan Balita Ke dalam sarung

timbang Jatuhnya balita saat
penimbangan
III. Analisis FMEA di Pelaksanaan Program Gizi (Pelayanan Penimbangan di
posyandu

dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul

serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang
berbahaya di Penimbangan Posyandu bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Bandul di geser Susah Penimbangan Tidak akan benar

2 Tidak memakai alat penyeimbang bandul Penimbangan Tidak akan benar

3 Bandul akan bergeser dan akan menyenggol Dacin akan menyenggol Kepala Kader
Kepala Kader

4 Jatuhnya Balita saat Penimbangan Akan Terjadi memar,Patah Tulang dan

cedera pada kepala

5 Kecelakaan akibat jatuhnya timbangan Akan Terjadi Memar , Patah tulang dan
cedera pada Kepala, pada bayi
menyebab kan kematian

6 Kesalahan membaca BB balita Kesalahan Penanganan

7 Bandul tidak bias di geser Tidak Bisa Menimbang dengan benar

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Bandul di geser Susah Tidak Teiti saat persiapan -Menerapkan Tentang 9 Langkah
penimbangan Penimbangan dan Penerapan
SOP

2 Tidak memakai alat Tidak teliti saat persiapan Menerapkan Tentang 9 Langkah
penyeimbang bandul Penimbangan Penimbangan dan Penerapan
SOP

3 Bandul akan bergeser dan Kelalaian Petugas Menerapkan Tentang 9 Langkah

akan menyenggol Kepala Penimbangan dan Penerapan
Kader SOP

4 Jatuhnya Balita saat Kelalaian Petugas Menerapkan Tentang 9 Langkah

Penimbangan Penimbangan dan Penerapan
SOP

5 Kecelakaan akibat jatuhnya Kelalaian Petugas , Balita Rewel Menerapkan Tentang 9 Langkah
timbangan Penimbangan dan Penerapan
SOP

6 Kesalahan membaca BB Pengetahuan dan keterampilan Petugas Refresing Kader Tentang Tufoksi
balita Kurang paham kader dan Penimbangan di
Posyandu

7 Bandul tidak bisa di geser Kelalaian petugas yang lupa Menerapkan Tentang 9 Langkah
mengembalikan ke angka nol Penimbangan dan Penerapan
SOP
VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure Akibat S O D RPN

mode (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

MEMPERSIAPKAN 1. Bandul Penimbangan Tidak 1 2 2 4

DACIN susah di akan benar
geser

2. Tidak Penimbangan Tidak 8 1 2 16

memakai akan benar
alat
penyeimb
ang
bandul

3. Bandul akan Dacin akan 10 5 3 150

bergeser dan menyenggol Kepala
akan
menyenggol
Kader
Kepala
Kader

4. Jatuhnya Akan Terjadi 8 2 2 32

Balita saat memar,Patah
Penimbanga Tulang dan cedera
n pada kepala

MENIMBANG 5. Akan Terjadi 8 2 3 48

BALITA Kecelakaan Memar , Patah
akibat tulang dan cedera
jatuhnya pada Kepala
timbangan

6.Kesalahan Kesalahan 8 4 2 64
membaca Penanganan
BB balita
93
7.Bandul Tidak Bisa 10 3 3
tidak bisa di Menimbang dengan
geser benar
 VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode Akibat S O D RPN Kumu %

(Severity) (kemun Kemud (SxOx latif
Kumulat
gkinan ahan D)
if
terjadi) didetek
si

1 Bandul susah di Penimbangan 5 3 2 30 30

geser Tidak akan 13,6%
benar

2 Tidak memakai alat Penimbangan 5 3 2 30 60 27,1%

penyeimbang Tidak akan
bandul benar

3 Bandul akan Bandul akan 5 3 3 45 105 47,3%

bergeser dan akan bergeser dan
menyenggol Kepala akan
Kader menyenggol
Kepala Kader

4 Jatuhnya Balita saat Akan Terjadi 5 3 2 30 135 60,9%

Penimbangan memar,Patah
Tulang dan
cedera pada
kepala

5 Kecelakaan akibat Akan Terjadi 5 3 3 45 180 81,1%

jatuhnya timbangan Memar , Patah
tulang dan
cedera pada
Kepala

6 Kesalahan membaca Kesalahan 5 3 2 30 210 94,6%

BB balita Penanganan

76. Bandul tidak bisa Tidak Bisa 5 3 3 12 222 100%

di geser Menimbang
dengan benar

7. TOTAL
 VIII .RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOx direkomendasikan ung
D) jawab
 Pelatihan Kader
Mempersiapkan Kesalahan Akan 10 5 3 150 Pet Februari
Posyandu
Dacin dalam menimbulkan Promkes 2019
kecelakan  Pembinaan
memasang
terhadap Posyandu
sarung
balita  Pemahaman SOP
timbangan

Menimbang Balita Posisi 10 3 3 93  Menerapkan 9 Pet Februari

balita Rewel atau timbangan lanhkah cara Promkes 2019
menangis tidak penimbangan
pada saat seimbang
 Pemahaman SOP
di timbang
 Pembinaan Kader
Pencatatan BB Pembacaan Akan terjadi 8 4 2 64 Pet April-
posyandu dalam
BB salah kesalahan Promkes September
Pengisiian KMS dan
menganalisa 2019
SIP
BB
 VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)

IX. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Petugas Gizi melakukan telaah dan Membingbing Kader bagaimana cara

Penimbangan yang benar Sesuai SOP
2. Melakukan Pembinaan Posyandu dan Pembinaan Kader Posyandu
a. Kegiatan Posyandu
b. Pengisian SIP
c. Penyuluhan di Posyandu
d. Tufoksi Kader Posyandu
3. Revisi SOP

Mengetahui Bandung , ………..

Ka. UPTD Puskesmas ……………. Ketua Tim FMEA/KP
UPTD Puskesmas …………….
. …………………….. (. ………………………)
NIP…………………… Nip. …………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jl.Raya Simpang-Parakanmuncang No.209 Telp.(022)-7780271
 Email : puskesmas.cimanggung@yahoo.com Kode Pos 45364

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr Euis Aliah

Anggota : Enok Komalasari

Rinda Gandari

Petugas Notulen : Reni

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelayanan Obat

Tanggung Jawab Tim

f. Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi)

g. Melakukan analisis (FMEA)
h. Menyusun rekomendasi perbaikan
i. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
j. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat

Alur Pelayanan Farmasi RESEP

PEMERIKSA
Tidak lengkap Skrining

Lengkap

PENYIAPAN OBAT

PENYERAHAN
OBAT

PIO

II . IDENTIFIKASI FAILURE MODE PELAYANAN FARMASI

 Obat tidak sesuai formularium

 Penggunaan singkatan yang
tidak jelas
 RESEP

 Kesalahan telaah resep

 Kesalahan meracik
 Salah pengambilan obat
 Penulisan etiket salah

PEMERIKSA
Tidak lengkap Skrining

Lengkap

PENYIAPAN OBAT

PENYERAHAN
OBAT
 Menyerahkan pada
orang yang salah
 Informasi obat yang
tidak jelas PIO

III .TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.
IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK
TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

2 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

3 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat

menimbulkan Efek Samping

4 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

5 Kesalahan pengambilan obat Obat yang dikemas tidak sesuai,

KTD, KTC, KNC dan KPC

6 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

7 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan,KTD, KTC,

salah KNC dan KPC

8 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,

hasil tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -Sosialisasi stock obat dari
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Bgaian Farmasi ke Unit2
tercantum dalam formularium Pelayanan

2 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya
3 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien yg bnayak diserahkan ke pasien

4 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

5 Kesalahan Tidak ada label pembeda Pembuatan label yang jelas

pengambilan obat obat yang mirip pada tempat obay yang mirip/
dan label LASA

6 Penulisan etiket salah Petugas tidak teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

7 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan minimal 2 identitas
pasien/orang yang salah dengan jelas pasien, ( nama , umur dan
keluhan)

8 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru Menyiapkan petugas khusus

jelas untuk Pemberian informasi

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Skrining 4. Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4

peresepan sesuai di luar
formularium

5. Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

6. Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150

PENYIAPAN telaah resep dapat menimbulkan
OBAT
Efek Samping

4..Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik
 5. Salah Obat yang 8 2 3 48
pengambilan dikemas tidak
obat sesuai, KTD,
KTC, KNC dan
KPC

6 .Penulisan Obat diberikan tidak 8 4 2 64

etiket salah sesuai,
KTD,KTC,KNC,KPC

Penyerahan 6 Menyerahkan .Keracuan obat, efek 10 3 3 93

obat obat pada samping,
pasien/orang KTD,KTC,KNC,KPC
yang salah

PIO 8. Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN Kumu %

(Severity) (kemun Kemud (SxOx latif
Kumulat
 gkinan ahan D) if
terjadi) didetek
si

1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150 150

telaah resep dosis, dapat 35,8%
menimbulkan
Efek Samping

2 Menyerahkan .Keracuan 10 3 3 93 243 57,9%

obat pada obat, efek
pasien/orang yang samping,
salah KTD,KTC,KN
C,KPC

3 Penulisan etiket Obat diberikan 8 4 2 64 307 73,2%

salah tidak sesuai,
KTD,KTC,KN
C,KPC

4 Salah Obat yang 8 2 3 48 355 84,7%

pengambilan obat dikemas
tidak sesuai,
KTD, KTC,
KNC dan
KPC

5 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 387

meracik dosis

6 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 403

singkatan yang dosis
tidak jelas

79. Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 415

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

8 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 419

formularium membeli obat
di luar

419

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOx direkomendasikan ung
 D) jawab
 Jumlah petugas pada
Skrining Kesalahan Salah 10 5 3 150 Penangg Agustus sd
jam padat
peresepan telaah obat, ung September
diusahakan cukup
resep dosis, Jawab 2018
dapat  Memasang Farmasi
menimbu pengumuman agar
lkan Efek pasien sabar
Samping mengantri
 Bertanya pada teman
atau dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP
Penyeraha .Keracua 10 3 3 93  Menggunakan Penangg Agustus sd
n obat Menyerah n obat, pengeras suara ung September
kan obat efek Jawab 2018
samping,  Menggunakan Farmasi
pada pengecekan
pasien/ora KTD,KT
C,KNC, identitas minimal
ng yang dengan 2 identitas
salah KPC
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP
 Jumlah petugas pada
Penyiapan Penulisan Obat 8 4 2 64 Penangg Agustus sd
jam padat
obat etiket salah diberikan ung September
diusahakan cukup
tidak Jawab 2018
sesuai,  Memasang Farmasi
KTD,KT pengumuman agar
C,KNC, pasien sabar
KPC mengantri
 Koreksi SOP
Salah Obat 8 2 3 48  Pembuatan label Penangg Agustus sd
pengambil yang yang jelas pada ung September
an obat tempat obay yang Jawab 2018
dikema mirip/ dan label Farmasi
s tidak LASA
sesuai,
KTD,
KTC,
KNC
dan
KPC

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

 NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Memasang pengumuman agar pasen sabar menunggu
6. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
e. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
f. Nomor resep
g. Nama Pasien
h. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
i. Cara pakai
7. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
8. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
9. Untuk obat yang mirip dalam kemasan dan pengucapan (LASA) diberi label
Khusus
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Revisi SOP

Mengetahui Sumedang , 30 September 2018

 Ka. UPT Puskesmas Ketua Tim FMEA/KP
Cimanggung UPT Puskesmas Cimanggung

dr.Haris Fatah Kristofa dr.Euis Aliah

NIP:196410302002121002 Nip:197410302008012007