PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Tilp. 0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TunjunganBlora 58252

FMEA RESIKO KEGIATAN UKM

UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
PROSES YANG DIKAJI
KEGIATAN : Posyandu
PJ Kegiatan : Farida Rahmawati, S.Gz.
Penelaah : Komite PMKP
Bulan : Februari 2017

ALASAN PEMILIHAN PROSES

Urgency Posyandu merupakan pelayanan kesehatan yang pertama bagi

masyarakat yang melibatkan kelompok masyarakat yang rentan beresiko
sebagai sasaran yaitu bayi, balita dan ibu hamil.
Potensi Dampak Dampak dari kegiatan Posyandu akan dapat mempengaruhi reaksi dari
populasi baik dari sasaran, keluarga sasaran maupun masyarakat luas.
Action yang visible Ada peluang untuk mencegah terjadinya kecelakaan atau resiko kegiatan
terhadap sasaran dan lingkungan dengan cara koordinasi dan pelatihan
pada pemberi pelayanan.
Sumber Daya Peralatan yang memadai, petugas terlatih
Kesiapan Masyarakat Kegiatan ini merupakan kegiatan penting untuk pemantauan tumbuh
kembang dan kesehatan masyarakat yang dilakukan secara rutin setiap
bulan.
Integrasi Kolaborasi antara petugas kesehatan Puskesmas Tunjungan dengan
kader Posyandu sebagai pelaksana kegiatan.
 IDENTIFIKASI RISIKO

Pendaftaran Pengukuran Pencatatan hasil Penentuan Status Perujukan Pelayanan

antropometri Antropometri GIZI sasaran beresiko Kesehatan

Pengukuran Pengukuran Pengukuran

Pengukuran Pengukuran Tinggi
berat badan LiLA Panjang badan
berat badan Badan
dengan DACIN dengan
timbangan
injak
Penempatan pengukur
Pemasangan dacin pada panjang badan pada
penyangga meja yang datar
Pengaturan bandul geser
Pemasangan sarung Pengukuran bayi pada
timbang pengukur panjang
Penimbangan bayi atau badan.
balita.
 SUB PROSES 1

Mode Kegagalan
Pendaftaran - Kesalahan dalam pencatatan identitas bayi atau balita
(tanggal lahir, jenis kelamin)
- Tempat tunggu tidak tersedia memadai selama menunggu
proses kegiatan sehingga susana bisa menjadi ricuh oleh
tangisan anak.

SUB PROSES 2
Mode Kegagalan
Pengukuran antropometri - Kesalahan dalam persiapan pengoperasian alat
- Penimbangan dengan antropometri
- Kesalahan dalam pengoperasian alat antropometri
Dacin.
- Kesalahan Petugas dalam pengukuran antropometri
- Pengukuran Tinggi Badan
- Kesalahan dalam pelaksanaan Prosesdur pengukuran
dengan microtoa antropometri.
- Pengukuran berat badan
dengan timbangan injak
- Pengukuran LILA
- Pengukuran Panjang
Badan

SUB PROSES 3

Mode Kegagalan
Pencatatan hasil pengukuran - Kesalahan dalam pencatatan hasil pengukuran
antropometri

SUB PROSES 4

Mode Kegagalan
Penentuan Status Gizi - Kesalahan interpretasi data
- Kesalahan penetuan status gizi balita

SUB PROSES 5
 Mode Kegagalan
Perujukan sasaran beresiko - Sasaran tersinggung terhadap kondisi sebab di rujuk
- Resiko sosial, malu bila disebut kurang gizi.

SUB PROSES 6

Mode Kegagalan
Pelayanan Kesehatan - Kesalahan dalam pemberian edukasi kesehatan
- Kesalahan dalam pemberian tindakan kesehatan

SUB PROSES 2 DIPILIH UNTUK PROSES SELANJUTNYA

1. Potensi kegagalan cukup banyak
2. Potensi kegagalan dapat berakibat fatal dalam segi keselamatan sasaran (balita), petugas
maupun keberlangsungan kegiatan.
3. Banyak pihak yang berperan
4. Kesalahan pada proses 2 berpengaruh pada proses selanjutnya.
5. Kemungkinan dikendalikan besar.
 POTENSI KEGAGALAN DAN EFEKNYA

Potensi kegagalan Potensi efek yang ditimbulkan Potensi penyebab / mekanisme kegagalan

- Kesalahan dalam - Sasaran / subyek ukur - Petugas belum melaksanakan SOP

persiapan pengoperasian
alat antropometri
- Kesalahan dalam
pengoperasian alat
antropometri
- Kesalahan Petugas
dalam pengukuran
antropometri
- Kesalahan dalam - Cidera atau kecelakaan
pelaksanaan Prosesdur
pengukuran
antropometri.
- Kesalahan pembacaan hasil
terjatuh : Pengukuran sesuai dengan alat yang
 Bayi atau balita terjatuh digunakan dengan benar.
dari meja / alas pegukur - Petugas Terbatas
 Balita terjatuh dari sarung - Kurang Koordinasi antar petugas dan kepada
timbang sasaran
 Timbangan terguling atau - Alat belum teruji validasi dan
sasaran terpleset dari presisiTimbangan injak tidak beralsakan pada
timbangan. lantai atau alas yang benar- benar datar.
- Timbangan injak atau kaki subyek ukur dalam
yang diakibatkan oleh alat kondisi basah
ukur :
 Dacin terjatuh dari tiang
penyangga.
 Petugas timbang atau
balita terantuk batang
dacin.
 Microtoa terjatuh dan
menimpa petugas
pengukur atau sasaran
yang diukur.
pengukuran.
Skor Probabilitas

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Tdk Signifikan Tidak ada cedera

2  Cedera ringan misal, luka lecet

Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3  Cedera sedang missal, luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reveibel dan
Moderate
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4  Cedera luas / berat misal, cacat, lumpuh

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
Major sensorik, psikologis, intelektual) / irreveibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya

5  Kematian yang tidak berhubungan dengan

Katastropik
perjalanan penyakit yang mendasarinya

Skor Dampak
ANALISIS RISIKO, DAMPAK DAN PROBABILITAS

No Resiko Skor Skor Hasil Ranking

probabilitas dampak kali skor

1 Kesalahan dalam 4 5 20 1
persiapan
pengoperasian alat
antropometri

2 Kesalahan dalam 4 2 8 2
pengoperasian alat
antropometri

3 Kesalahan Petugas 4 1 4 3
dalam pengukuran
antropometri

4 Kesalahan dalam 4 1 4 3
pelaksanaan
Prosesdur
pengukuran
antropometri.

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

NO Potensi penyebab / mekanisme Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

kegagalan

1 Petugas belum melaksanakan SOP Distribusi SOP Pengukuran antropometri ke

Pengukuran sesuai dengan alat
semua Posyandu
yang digunakan dengan benar.

2 Petugas Terbatas Meminta peran aktif dari pengasuh/ pengantar

balita yang diukur.
Permohonan penambahan kader baru.
3 Alat belum teruji validasi dan Rencana validasi dan presisi alat ukur
presisi.
antropometri pada tahun 2018.

4 Kurang Koordinasi antar petugas Kegiatan Refreshing Kader Posyandu untuk

dan kepada sasaran
penyampaian informasi kepada kader,
selanjutnya dapat digunakan untuk koordinasi
petugas pada saat pelaksanaan kegiatan.