LAPORAN TRIBULAN I

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILUR E MODES

AND E FE CT A N A LY S IS (FMEA)
PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN

TAHUN 2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan
Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi
Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan.
Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi
pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan..
Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and
efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada
PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan.

Pasuruan, 30 September 2017

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM

NIP. 198405242014121002

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA.....................................................................6
BAB III PENUTUP.........................................................................................................................22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien
selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan
untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim
Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun
non klinis

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko
di Puskesmas.

5
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas

Pasrepan Kabupaten Pasuruan sebagaimana dalam perencanaandilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
darah hematom pada darah yang darah
saat tidak tepat harus dilakukan
pengambilan akan dengan teknik
darah menimbulkan yang benar.
perdarahan di Jadi petugas harus
bawah kulit dan selalu
rasa nyeri memperhatikan dan
melaksanakan SOP
2. Penulisan Kesalahan dengan tepat.
hasil dalam Penulisan hasil Selalu melakukan
laboratorium penulisan hasil laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium salah akan setelah selesai
mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan terjadi kesalahan,
obat pada pasien petugas harus
mendokumentasi.

6
2. Unit KIA / KB (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Kelas 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Ibu hamil banyak mengetahui jadwal undangan sudah
Hamil yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1
sampai hari sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil

2. Suasana Petugas kurang Petugas / fasilitator

kelas ibu bisa menguasai harus sering
hamil kurang audience berlatih berinteraksi
menarik dengan peserta
kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di
menjadi imunisasi posyandu
kotor sembarangan

2. Sisa makanan
/ bungkus PMT
dibuang
sembarangan

7
4. Unit Kepegawaian

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Risiko Analisa Pencegahan
1. pemberdayaan . Petugas osialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program baik petugas lain yang
perencanaan tidak hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan

. Surat yang Kesulitan mencari Menyerahkan surat

didistribusika orang yang dituju dengan
n tidak menggunakan
sampai exspedisi
pada yang
dituju

5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan • Kesalahan • Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dan rekan
dosis obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang
• Kesalahan benar
identifikasi pasien • Melengkapi
(penulisan usia dan
kurang, usia, BB, identitas resep
tensi dan nomor
identitas
2. Ruangan • Petugas sering Ruangan

8
 terlalu berdesakan dimodifikasi
sempit • Penerimaan sehingga terdapat
dan loket resep dan dua pintu
obat pemberian obat
hanya masih satu
satu pintu pintu

6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien Nomer Kadang pasien pemberian
datang ambil antrian pasien datang pagi-pagi informasi untuk
nomer antrian tidak sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang antrian
tidak segera
2. Petugas Rekam medis diantrikan Terlalu Penambahan
menyiapkan tidak sesuai banyak pasien, petugas Rekam
rekam (petugas sedangkan Medis
medis bagi salah ambil petugas rekam
pasien lama rekam medis) medis hanya 1
3. Petugas Validitas data orang Petugas lebih
mendata kurang Pasien tidak hafal sering
untuk pasien tgl lahir, dll menyampaikan
baru sehingga data informasikepada
kurang valid pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan
KTP

9
 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPN Solusi
keberhasilan
dari solusi

1Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan Petugas terburu- Hasil tidak sesuai2 21 4

msampel penulisan permintaanburu
pemeriksaan
menulis
sampeldengan
dari
yang merujuk
permintaan permintaan dokter
pemeriksaan unit sampel
atau poli yang
merujuk

Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil pemeriksaan 5 5 2 50

pasien terhadap paham dengan tidak akurat
instruksi petugas penjelasan
mengakibatkan petugas
hasil yang tidak
akurat

Pasien hematoma Petugas kurang Dapat 2 2 3 12

hati-hati dalam menimbulkan

10

pengambilan infeksibaik
sampel petugasmaupun pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan2 22 8

sebelum menerima
menungguhasil tidak diketahui
hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan/ Pasien banyak Hasil pemeriksaan3 21 6

keterlambatansehingga petugas belummasukdi

memasukkan hasil tidak sempat buku register

pemeriksaan pada menulis
dibuku laboratorium
buku register register
laboratorium
 pengambilan infeksibaik
sampel petugasmaupun pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan2 22 8

sebelum menerima
menungguhasil tidak diketahui
hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan/ Pasien banyak Hasil pemeriksaan3 21 6

keterlambatansehingga petugas belummasukdi

memasukkan hasil tidak sempat buku register

pemeriksaan pada menulis
dibuku laboratorium
buku register register
laboratorium

11

b. Unit KIA / KB (UKM)

Modus-modus Indikator untuk

Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah an Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya keberhasilan dari solusi

1KIA Kelas Ibu Hamil Ibuhamilsaat

Bekerja di luar Tidak semua332 18
pendataantidak wilayah
bumil terdata
berada di wilayah

Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

PetugaskurangPetugas grogi Penyampaian 2 21 4

menguasai materi materikurang maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

yang tidak hadir sampai lengkap

Fasilitator Jadwal ganda / Penyampaian 111 1

berhalangan hadir ada tugas lain materikurang maksimal
 b. Unit KIA / KB (UKM)

Modus-modus Indikator untuk

Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah an Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya keberhasilan dari solusi

1KIA Kelas Ibu Hamil Ibuhamilsaat Bekerja di luar Tidak semua332 18

pendataantidak wilayah
bumil terdata
berada di wilayah

Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

PetugaskurangPetugas grogi Penyampaian 2 21 4

menguasai materi materikurang maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

yang tidak hadir sampai lengkap

Fasilitator Jadwal ganda / Penyampaian 111 1

berhalangan hadir ada tugas lain materikurang maksimal

12

Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2

responsive dalam mampu berjalan

pelaksanaan menguasai
kelas ibu hamil prinsip BOD
Peserta malu
Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak perkenalan percaya diri tidak hidup

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa

penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan

evaluasi
 Peserta kurang
Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2
responsive dalam
mampu berjalan
pelaksanaan
menguasai
kelas ibu hamil
prinsip BOD
Peserta malu
Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak perkenalan percaya diri tidak hidup

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa

penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan

evaluasi

13

c. Unit Promkes (UKM)

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPNSolusi
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi

1Promkes Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan 2 22 8

balita tidak membawa KMS /hilang
buku KIA
atau lupa tidak gizi
dibawa
balita setiap

bulantidak
diketahui

Hasil timbangan Balita tidak bisa Tidak bisa522 20

tidak valid tenangsaat ditimbang
mendiagnosa
status dengan tepat
gizi

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan tidak
jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa

Ibu balita kurang Media Persepsi ibu 2 2 1 4

memahami penyuluhan balita berbeda
 c. Unit Promkes (UKM)

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPNSolusi
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi

1Promkes Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan 2 22 8

balita tidak membawa KMS /hilang
buku KIA
atau lupa tidak gizi
dibawa
balita setiap

bulantidak
diketahui

Hasil timbangan Balita tidak bisa Tidak bisa522 20

tidak valid
tenang saat mendiagnosa
ditimbang status dengan tepat
gizi

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan tidak
jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa

Ibu balita kurangMedia Persepsi ibu 221 4

memahamipenyuluhan balita berbeda

14

penyuluhan kurang dengan

yang sudah penyuluhan yang
diberikan oleh disampaikan
kader

Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6

imunisasi membuang tempat

mengotori kapas sembarangan posyandu menjadi kotor
lingkungan posyandu

d. Unit Kepegawaian

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD
kegagalan/kesalahan RPNSolusi
keberhasilan
dari solusi
1kepegawaia pemberdayaa Petugastidak Banyaknya Jadwal tidak122 4
jadwal programyang dijalankan
tersedia
n n masyarakat membuat
dalam dan
perencanaan merencanakan tempat pertemuan
dan pelaksana
 penyuluhan
kurang dengan
yang sudah
penyuluhan yang
diberikan oleh
disampaikan
kader

Kapas bekas
Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6
imunisasi
membuang tempat
mengotori
kapas posyandu
lingkungan
sembarangan menjadi kotor
posyandu

d. Unit Kepegawaian

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPNSolusi
keberhasilan
dari solusi
1 kepegawaia pemberdayaa Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4
n n masyarakat membuat jadwal program yang tersedia
dalam dan dijalankan
perencanaan merencanakan
dan tempat pertemuan
pelaksana

15

program
puskesmas

Pelaksanaan Kurangnya Tidak 322 12

tidak sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan
jadwal program sosialisasi
program
yang ditentukan

File hilang petugasnya lalai Suratnyatidak132 6

atauterarsip
pengarsipannya kurang baik

Suratyangdi Kesulitan Suratnyatidak224 16

distribusikan tidak mencariorang tersampaikan
sampaipada yang dituju yang dituju
Daftar hadir tidak Petugaslupa Adminitrasi daftar1111

terbuatmembuat daftar hadir tidak

hadir memenuhi sasaran

16
 program
puskesmas

Pelaksanaan Kurangnya Tidak 322 12

tidak sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan
jadwal program sosialisasi
program
yang ditentukan

File hilang petugasnya lalai Suratnyatidak132 6

atauterarsip
pengarsipannya kurang baik

Suratyangdi Kesulitan Suratnyatidak224 16

distribusikan tidak mencariorang tersampaikan
sampaipada yang dituju yang dituju
Daftar hadir tidak Petugaslupa Adminitrasi daftar1111

terbuatmembuat daftar hadir tidak

hadir memenuhi sasaran

16

Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18

pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain

e. Unit Farmasi

Indikator untuk
Modus-modus RPNSolusimengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD
keberhasilan
dari solusi

1Farmasi PemberianPasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 22 16

alur paham alur
Obatkepada mengambil nomor paham
pasiendan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat
pelabelanantri
Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa113
3

terbaca dengan terbaca dengan terbaca

jelas jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 432 24

tidak tersedia resep tersedia tidak pasien
optimal tidak
 Petugas
Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana
pelaksana terlaksana
program tidak
program ada dengan baik
hadir
tugas lain

e. Unit Farmasi

Indikator untuk
Modus-modus RPNSolusimengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1Farmasi PemberianPasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 22 16

alur paham alur
Obatkepada mengambil nomor paham
pasiendanurut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat
pelabelanantri
Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa113
3

terbaca dengan terbaca dengan terbaca

jelas jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 432 24

tidak tersedia resep tersediatidak pasien
tidak
optimal

17

Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 222 8

berubah, obat tidak sesuai

kadaluarsa standar

Terlalulama Minimnya Pasien menunggu 3 43 36

meracik puyerpetugas terlalu lama

Etiket kehabisanKetersediaan Obat tidak diberi321 6

etiket tidak etiket

dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obattidak122 4

tertukar terjaga baik dengan

Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5

nama pasien terbaca dengan obat
jelas

Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48

mendengar terdengar dengan diambil

panggilan dari jelas
petugas

Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12

memahami tidak dimengerti memahami cara

 Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 222 8

berubah, obat tidak sesuai

kadaluarsa standar

Terlalulama Minimnya Pasien menunggu 3 43 36

meracik puyerpetugas terlalu lama

Etiket kehabisanKetersediaan Obat tidak diberi321 6

etiket tidak etiket

dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obattidak122 4

tertukar terjaga baik dengan

Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5

nama pasien terbaca dengan obat
jelas

Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48

mendengar terdengar dengan diambil

panggilan dari jelas
petugas

Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12

memahami tidak dimengerti memahami cara

18

penjelasan pasien penggunaan obat

petugas

Kesalahan Minimnya Pelayanan obat 3 4 2 24

petugas menulis petugas pada antrian

resep obat berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

dengan alur membaca mendapatkan

pengambilan obat pelayanan obat

f. Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPN Solusimengukur keberhasilan dari solusi
kegagalan/kesalahan

1Loket Pendaftaran Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan 922 36

Pasien
mengantri sesuai –buru mencari identitas pasien
dengan prioritasberkas pasien
 penjelasan pasien penggunaan obat
petugas

Kesalahan Minimnya Pelayanan obat 3 4 2 24

petugas menulis petugas pada antrian

resep obat berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

dengan alur membaca mendapatkan

pengambilan obat pelayanan obat

f. Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya OSD RPN Solusimengukur keberhasilan dari solusi
kegagalan/kesalahan

1Loket Pendaftaran Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan 922 36

Pasien
mengantri sesuai –buru mencari identitas pasien
dengan prioritasberkas pasien

19

Pasien tidak Proses Penanganandi912 18

mendengar dipanggil
saat Pelayanan
tiap unit terlambat
terhambat

Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu kesulitan menulis tidak sesuai

identitas identitas pasiendengan KTP/KK

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak sabar1021 20

membawa berobat
kartu status pasien menunggu
lama

Petugasterlalu Pasien Antrian pasien711 7

lama mencatat di menjawab terlalu banyak
buku register pertanyaan
petugaskurang elas
 Pasien tidak Proses Penanganandi912 18
mendengar dipanggil
saat Pelayanan
terhambat tiap unit terlambat

Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu kesulitan menulis tidak sesuai
identitas identitas pasien dengan KTP/KK

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak sabar 10 2 1 20

membawa kartu status pasien menunggu
berobat lama

Petugas terlalu Pasien Antrian pasien 7 1 1 7

lama mencatat di menjawab terlalu banyak
buku register pertanyaan
petugas kurang
elas

20

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang
memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM)
yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan
bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan
tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai
audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas
pelaksana program
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang
memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM)
yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan
bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan
tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai
audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas
pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada
yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan
dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama
meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep
obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan
dari pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat

2
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK

Pasuruan, 30 September 2017

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. FITTRI FIDYANA drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM

NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 198405242014121002

Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan

dr. H. R. GATOT TRISILA

NIP. 19650929 200701 1 008