KUESIONER KEPUASAN DAN KEBUTUHAN / HARAPAN PELANGGAN

PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

B PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka

Dan Jam Tutup pelayanan Loket Pendaftaran, Apakah sesuai dengan yang
terpampang dijadwal…
a. Puas
b. Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan suasana diruang
tunggu Loket…
a. Puas
b. Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas loket dalam
melayani pendaftaran,…
a. Puas
b.Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas
Loket dalam melayani pendaftaran…
a. Puas
b. Tidak Puas
 5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kesesuaian tarif di loket
pendaftaran,apakah sesuai perda…
a. Puas
b. Tidak Puas
6. Bagaimana menurut Bapak / ibu mengenai pemberikan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien,
a. a.jelas
b. tidak jelas
7. Bagaimana menurut bapak / ibu mengenai pemberian informasi di loket
kami tentang jenis pelayan , informasi tentang tarif pelayanan, informasi
tentang RS rujukan , informasi tentang penggunakan kartu bpjs/ kis .....
a. Jelas
b. Tidak jelas

Media informasi seperti apa yang anda harapkan

......................................................................................................................