ANALISA AKAR MASALAH (R

1 Kejadian yang akan dianalisa

Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi pada, tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 09.30 WIB di Pu

2 Tim RCA
a. Ketua Tim
b. Anggota
c. Petugas Notulen

:
:
:

drg. Sholeh
Sholehati (Perawat Gigi), dr. Sholehah (dokter umum), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah (Apoteker).
Ahmad Syukur

3 Tanggal Pelaksanaan RCA

01 - 02 Maret 2015.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung
:
b. Dokumen
:
c. Wawancara
:
d. Waktu Kejadian

Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi

SOP Pencabutan Gigi, SOP Penyuluhan Pasca Pencabutan, SOP Anastesi Blok, SOP Penanganan Syok.
Pasien yang bersangkutan, Perawat Gigi.
Waktu
pk. 08.30

pk. 08.40

Kejadian

Pasien mendapat
Pasien mendaftar di
panggilan di loket
loket
untuk di data

Informasi Tambahan

Pasien belum
sarapan dan belum
pernah mengalami
pencabutan gigi
sebelumnya

Good Practice

pk. 08.45

pk. 09.00
Pasien dipanggil
masuk ruang
Pasien menuju ruang
kesgimul dan
tunggu pelayanan
langsung
kesgimul
mendapatkan
pelayanan

Menunggu antrian
dengan waktu agak
lama

Masalah Pelayanan

e.

drg. Tidak
melakukan
anamnesa, apakah
pasien sudah
sarapan.

Staf yang terlibat dan waktu

Staf Pelaku

Waktu
pk. 08.30

pk. 08.40

pk. 08.45

pk. 09.00

Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
Dokter umum
Perawat
f.

Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah
Petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap.
Petugas tidak melakukan pemeriksaan fisik.
Petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi.

P
Petugas tidak menanyakan kepada pasien, apakah sudah sar
Petugas tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah pada p
Petugas langsung menyuruh pasien ke ruang pelayanan obat

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap?

Penjelasan
Karena petugas belum terbiasa melakukannya.

Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara lengkap?

Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?

Mengapa petugas tidak melakukan pengukuran tekanan darah?
Mengapa pasien langsung duduk di kursi dental?

Karena petugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada k

Karena pasien setelah dilakukan anamnesa langsung duduk d
Karena antrian banyak.

Mengapa petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi?

Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?

b.

Karena antrian banyak.

Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal
Petugas memanggil pasien;

Prosedur yang dilakukan saat Insiden

Petugas memanggil pasien;

Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;

Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah;

Petugas melakukan pemeriksaan oral;

Petugas melakukan pemeriksaan oral;

Petugas menginformasikan tindakan yang akan
dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;

Petugas menginformasikan tindakan yang akan dilakukan;

Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;

Petugas mempersilakan pasien pulang.

Petugas memberikan inform consent;

Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;

Petugas melakukan observasi pasca pencabutan;

Petugas mempersilakan pasien pulang.
c.

Analisis Barier
Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini

SOP Pencabutan gigi

Ada,
KOMUNIKASI
-

d.

Fish Bone Analysis

Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan

STAF

FAKTOR LINGKUNGAN
KERJA
KOMPETENSI : Perawat gigi dan drg
sudah lama tidak ikut seminar/refreshing
RUANGAN : Belum Ber AC
namun tidak dilaksanakan
ilmu
PERLENGKAPAN : Tidak ada
Tabung O2 di Ruang Kesgimul

FAKTOR DILUAR FKTP

-

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN

FAKTOR PASIEN
KONDISI : Belum sarapan
RIWAYAT : Belum pernah dicabut
sebelumnya

SUPERVISI
KONSULTASI
VALIDASI ALAT
MEDISDAN
:
: tidak
dilaksanakan
Belum dikalibrasi
semua
KONSITENSI
peralatan di Ruang
Kesgimul:
KEPEMIMPINAN : Kapus tidak
melakukan monev
KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONSjawab
:
Penanggung

Waktu

Seluruh petugas di
Ruang Kesgimul

Kepala Puskesmas

1 hari

Seluruh petugas di
Ruang Kesgimul

Kepala Puskesmas

1 hari

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah
Petugas tidak melakukan
anamnesa secara lengkap.

Petugas tidak melakukan

pemeriksaan fisik.

Tindakan
Lakukan evaluasi
pelaksanaan SOP
pencabutan gigi
secara lengkap
Lakukan evaluasi
pelaksanaan SOP
pencabutan gigi
secara lengkap

FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR TUGAS

Tingkat Pelaksana

PROSEDUR: Tidak mengikuti

SOP
BUDAYA KESELAMATAN:
jarang terjadi kasus maka tidak
dilakukan
SDM : menyepelekan SOP
KOMPETENSI: Jarang ikut
seminar ilmiah/pembaruan ilmu

Petugas tidak melakukan

observasi pasca pencabutan
gigi.
7

Lakukan evaluasi
pelaksanaan SOP
pencabutan gigi
secara lengkap

Seluruh petugas di
Ruang Kesgimul

Kepala Puskesmas

1 hari

Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadiny
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu

MASALAH (RCA)

, pukul pk. 09.30 WIB di Puskesmas Gunungpati.

Siti Shalihah (Apoteker).

SOP Penanganan Syok.

Waktu
pk. 09.05
Pasien dicabut
dengan anastesi
lokal

pk. 09.20

Pencabutan selesai

pk. 09.25
drg. memberikan
edukasi pasca
pencabutan

pk. 09.30

Pasien ke ruang
pelayanan obat

pk. 09.35
Pasien mengalami
syok dan dibawa ke
ruang tindakan

Petugas tidak
melakukan observasi
pasca pencabutan
gigi

Pemeriksaan
tekanan darah tidak
dilakukan

Waktu
pk. 09.05

pk. 09.20

pk. 09.25

Penjelasan
a pasien, apakah sudah sarapan, istirahat cukup pada malam sebelumnya.
saan tekanan darah pada pasien.
en ke ruang pelayanan obat.

Penjelasan
elakukannya.

OP yang ada.

i aman, tidak pernah ada kasus.

namnesa langsung duduk di kursi dental.

OP yang ada.

pk. 09.30

pk. 09.35

Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses

Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil
pemeriksaan tekanan darah dan observasi pasca pencabutan.

Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya

Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi di Ruang

Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok

FAKTOR DILUAR FKTP

-

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak mengikuti
SOP
BUDAYA KESELAMATAN:
jarang terjadi kasus maka tidak
dilakukan
SDM : menyepelekan SOP
KOMPETENSI: Jarang ikut
seminarSumber
ilmiah/pembaruan
ilmu yang
Daya

dibutuhkan
dokter gigi

Bukti penyelesaian
hasil evaluasi
pelaksanaan SOP
Pencabutan gigi

hasil evaluasi
dokter gigi, perawat
pelaksanaan SOP
gigi
Pencabutan gigi

Paraf

hasil evaluasi
dokter gigi, perawat
pelaksanaan SOP
gigi
Pencabutan gigi

untuk mencegah terjadinya kasus berulang

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA

Tim FMEA

Laboratorium

a. Ketua Tim
b. Anggota
c. Petugas Notulen
d. Peran Masing-masing

I.

: dr. Wagito
: Wagiti
: Wagitu
:
- dr. Wagito sebagai Penanggung Jawab Pelay
- Wagiti sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Wagitu sebagai Petugas yang mendokumen

Alur Proses yang akan dianalisa :

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses
a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang
pengobatan umum

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehing
IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :
Failure Mode
Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang su
Failure Mode
Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

Tulisan dokter yan

Kelalaian petugas
Tidak fokus saat m
Petugas kurang je
Petugas lalai tidak
Specimen tidak la
Petugas tidak mem
Petugas tidak mem
Petugas hanya me
Petugas tidak mem
Adanya nama pas

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Tahapan Proses
a. Petugas
Laboratorium
menerima form
rujukan

b. Petugas
mengambil
specimen
pemeriksaan

c. Petugas
memeriksa
specimen

Failure Mode

Akibat

Tulisan tidak jelas;

Salah melakukan jenis

pemeriksaan.

Salah memberi identitas;

Salah menetapkan
diagnosa.

Salah menandai form

Salah melakukan jenis
rujukan laborat yang akan
pemeriksaan.
diperiksa.

Kesalahan sasaran
(pasien) dalam
mengambil specimen;

Salah menetapkan
diagnosa.

Kesalahan dalam
mengambil jenis
specimen;

Salah melakukan jenis

pemeriksaan &
menetapkan diagnosa.

Kesalahan melabeli
specimen yang telah
diambil;

Salah melakukan jenis

pemeriksaan &
menetapkan diagnosa.

Kesalahan memeriksa
specimen;

Salah melakukan jenis

pemeriksaan &
menetapkan diagnosa.

Salah menegakkan
diagnosa.

Salah memberikan
informasi hasil
pemeriksaan kepada
pasien.

d. Petugas
Kesalahan menuliskan
mendokumentasikan
hasil pemeriksaan;
hasil pemeriksaan
Kesalahan menuliskan
identitas pada form hasil
pemeriksaan;

e. Petugas
laboratorium
menyerahkan hasil
pemeriksaan ke
ruang pengobatan
umum

Salah memasukkan ke
dalam rekam medis;

Salah memberikan
informasi hasil
pemeriksaan kepada
pasien.

Salah menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada Membuat cemas pasien.
pasien;

VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure M

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure M
Tahapan Proses

Failure Mode

Akibat

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses

Failure Mode

Akibat

X. Susun SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA
1 Petugas
2 Petugas
3 Petugas
4 Petugas
5 Petugas

Laboratorium menerima form rujukan;

mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan ya
menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan ya
mengambil specimen pemeriksaan;

6 Petugas
7 Petugas
8 Petugas
9 Petugas
10 Petugas

memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah s

memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang ses
menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum.

nanggung Jawab Pelayanan Klinis;

as Analis Kesehatan;
gas yang mendokumentasikan.

Failure Mode
Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

g lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

Akibat
Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Salah menegakkan diagnosa.
Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
Membuat cemas pasien.

i Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

Penyebab
Upaya
Tulisan dokter yang memang tidak jelas
Mengubah tulisan dokter agar lebih mu
Kelalaian petugas
Petugas lebih teliti dalam melakukan an
Tidak fokus saat menandai
Petugas lebih fokus saat menandai jeni
Petugas kurang jelas saat memanggil pasien
Petugas memanggil pasien dengan me
Petugas lalai tidak membaca form rujukan
Petugas lebih teliti dalam membaca for
Specimen tidak langsung diberi label setelah diambil
Petugas segera memberi label nama da
Petugas tidak memberi identitas/label pada specimen
Petugas membaca ulang form rujukan
Petugas tidak membaca identitas pasien
Petugas lebih teliti saat menuliskan has
Petugas hanya membaca nama pasien, tidak membaca nomor RPetugas lebih teliti dalam menuliskan id
Petugas tidak membaca alamat & nomor register
Petugas lebih teliti dalam memasukkan
Adanya nama pasien yang sama
Petugas lebih lengkap dalam melakuka

Kemungkinan Sebab

Upaya Kendali yang Sudah

Dilakukan

RPN

Tulisan dokter yang

memang tidak jelas

Mengubah tulisan dokter

agar lebih mudah dibaca

567

Kelalaian petugas

Petugas lebih teliti dalam

melakukan anamnesa

378

252

210

378

378

336

Tidak fokus saat menandai

Petugas kurang jelas saat

memanggil pasien

Petugas lalai tidak

membaca form rujukan
Specimen tidak langsung
diberi label setelah
diambil

Petugas lebih fokus saat

menandai jenis
6
pemeriksaan yang akan
dilakukan
Petugas memanggil
pasien dengan
6
menyebutkan nama dan
alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam
membaca form dan
6
menginformasikan ulang
kepada pasien
Petugas segera memberi
label nama dan nomor RM
6
setelah mengambil
specimen

Petugas tidak memberi

identitas/label pada
specimen

Petugas tidak membaca

identitas pasien

Petugas lebih teliti saat

6 menuliskan hasil
pemeriksaan

294

Petugas hanya membaca

nama pasien, tidak
membaca nomor RM dan
alamat

Petugas lebih teliti dalam

6 menuliskan identitas
pasien

180

Petugas membaca ulang

form rujukan

Petugas tidak membaca

alamat & nomor register

Petugas lebih teliti dalam

6 memasukkan dalam
rekam medis

180

Adanya nama pasien yang

sama

Petugas lebih lengkap

4 dalam melakukan
memanggil pasien

120

dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :

uk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :
Kemungkinan Sebab

Upaya Kendali yang Sudah

Dilakukan

RPN

Kemungkinan Sebab

Upaya Kendali yang Sudah

Dilakukan

RPN

g jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;

g cara pemeriksaan yang akan dilakukan;

M) pasien pada wadah specimen yang telah diambil;

mintaan rujukan;

ulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;
g pengobatan umum.

engubah tulisan dokter agar lebih mudah dibaca

etugas lebih teliti dalam melakukan anamnesa
etugas lebih fokus saat menandai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
etugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat rumah
etugas lebih teliti dalam membaca form dan menginformasikan ulang kepada pasien
etugas segera memberi label nama dan nomor RM setelah mengambil specimen
etugas membaca ulang form rujukan
etugas lebih teliti saat menuliskan hasil pemeriksaan
etugas lebih teliti dalam menuliskan identitas pasien
etugas lebih teliti dalam memasukkan dalam rekam medis
etugas lebih lengkap dalam melakukan memanggil pasien

kapan akan dilakukan :

Kegiatan yang direkomendasikan

Penanggung
Jawab

Waktu

Kegiatan yang direkomendasikan

Penanggung
Jawab

Kegiatan yg
Dilakukan

RPN

Tahapan Proses
a. Petugas Laboratorium menerima
form rujukan

Failure Mode
1 Tulisan tidak jelas;
2 Salah memberi identitas;

b. Petugas mengambil specimen

pemeriksaan

c. Petugas memeriksa specimen

Salah menandai form rujukan

laborat yang akan diperiksa.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam

mengambil specimen;

Kesalahan dalam mengambil jenis

specimen;

Kesalahan melabeli specimen yang

telah diambil;

7 Kesalahan memeriksa specimen;

d. Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan

e. Petugas laboratorium
menyerahkan hasil pemeriksaan ke
ruang pengobatan umum

Kesalahan menuliskan hasil

pemeriksaan;

Kesalahan menuliskan identitas

pada form hasil pemeriksaan;

10

Salah memasukkan ke dalam

rekam medis;

11

Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien;

Failure Mode
Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Kesalahan dalam mengambil jenis
specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang
telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil
pemeriksaan;

Salah menandai form rujukan

laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam
mengambil specimen;
Kesalahan menuliskan identitas
pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam
rekam medis;
Salah menginformasikan hasil
pemeriksaan kepada pasien;

a. Petugas Laboratorium menerima

form rujukan

1 Tulisan tidak jelas;

2 Salah memberi identitas;

b. Petugas mengambil specimen

pemeriksaan

c. Petugas memeriksa specimen

Salah menandai form rujukan

laborat yang akan diperiksa.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam

mengambil specimen;

Kesalahan dalam mengambil jenis

specimen;

Kesalahan melabeli specimen yang

telah diambil;

7 Kesalahan memeriksa specimen;

d. Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan

e. Petugas laboratorium
menyerahkan hasil pemeriksaan ke
ruang pengobatan umum

Kesalahan menuliskan hasil

pemeriksaan;

Kesalahan menuliskan identitas

pada form hasil pemeriksaan;

10

Salah memasukkan ke dalam

rekam medis;

11

Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien;

Akibat

Kemungkinan Sebab

Salah melakukan jenis

pemeriksaan.

Salah menetapkan diagnosa.

6 Kelalaian petugas

Salah melakukan jenis

pemeriksaan.

7 Tidak fokus saat menandai

Salah menetapkan diagnosa.

Petugas kurang jelas saat

memanggil pasien

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.

Petugas lalai tidak membaca form

rujukan

Specimen tidak langsung diberi

label setelah diambil

Petugas tidak memberi

identitas/label pada specimen

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.

Tulisan dokter yang memang tidak

jelas

Petugas tidak membaca identitas

pasien
Petugas hanya membaca nama
6 pasien, tidak membaca nomor RM
dan alamat

Salah menegakkan diagnosa.

Salah memberikan informasi hasil

pemeriksaan kepada pasien.
Salah memberikan informasi hasil
pemeriksaan kepada pasien.

Membuat cemas pasien.

6 Adanya nama pasien yang sama

Akibat

6
6

Petugas tidak membaca alamat &

nomor register

Kemungkinan Sebab

Salah melakukan jenis

pemeriksaan.

Salah menetapkan diagnosa.

6 Kelalaian petugas

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.

Petugas lalai tidak membaca form

rujukan

Specimen tidak langsung diberi

label setelah diambil

Petugas tidak memberi

identitas/label pada specimen

Petugas tidak membaca identitas

pasien

Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Salah menegakkan diagnosa.

Tulisan dokter yang memang tidak

jelas

9
9

Salah melakukan jenis

pemeriksaan.

7 Tidak fokus saat menandai

Salah menetapkan diagnosa.

Petugas kurang jelas saat

memanggil pasien

Salah memberikan informasi hasil

pemeriksaan kepada pasien.

Petugas hanya membaca nama

6 pasien, tidak membaca nomor RM
dan alamat

Salah memberikan informasi hasil

pemeriksaan kepada pasien.

Petugas tidak membaca alamat &

nomor register

Membuat cemas pasien.

6 Adanya nama pasien yang sama

SOP Baru
Petugas Laboratorium menerima
form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
alamat, no. RM pasien;
Petugas menginformasikan kepada
pasien tentang jenis pemeriksaan
yang akan dilakukan;
Petugas menginformasikan kepada
pasien tentang cara pemeriksaan
yang akan dilakukan;
Petugas mengambil specimen
pemeriksaan;
Petugas memberi identitas (nama,
alamat, no. RM) pasien pada wadah
specimen yang telah diambil;
Petugas memeriksa specimen
sesuai dengan permintaan rujukan;
Petugas mendokumentasikan hasil
pemeriksaan;
Petugas memastikan ulang hasil
pemeriksaan ditulis pada form
yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;
Petugas menyerahkan hasil
pemeriksaan ke ruang pengobatan
umum.

Upaya Kendali yang Sudah

Dilakukan
Mengubah tulisan dokter agar lebih
mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan
menyebutkan nama dan alamat
rumah
Petugas lebih teliti dalam
membaca form dan
menginformasikan ulang kepada
pasien
Petugas segera memberi label
nama dan nomor RM setelah
mengambil specimen

RPN
7 567

567

7 378

945

6 252

1197

5 210

1407

9 378

1785

9 378

2163

Petugas membaca ulang form

rujukan

8 336

2499

Petugas lebih teliti saat menuliskan

hasil pemeriksaan

7 294

2793

Petugas lebih teliti dalam

menuliskan identitas pasien

5 180

2973

Petugas lebih teliti dalam

memasukkan dalam rekam medis

5 180

3153

Petugas lebih lengkap dalam

melakukan memanggil pasien

5 120

3273

Upaya Kendali yang Sudah

Dilakukan
Mengubah tulisan dokter agar lebih
mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam
melakukan anamnesa
Petugas lebih teliti dalam
membaca form dan
menginformasikan ulang kepada
pasien
Petugas segera memberi label
nama dan nomor RM setelah
mengambil specimen

RPN
7 567

567

17.32%

7 378

945

28.87%

9 378

1323

40.42%

9 378

1701

51.97%

Petugas membaca ulang form

rujukan

8 336

2037

62.24%

Petugas lebih teliti saat menuliskan

hasil pemeriksaan

7 294

2331

71.22%

Petugas lebih fokus saat menandai

jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan
menyebutkan nama dan alamat
rumah

6 252

2583

78.92%

5 210

2793

85.33%

Petugas lebih teliti dalam

menuliskan identitas pasien

5 180

2973

90.83%

Petugas lebih teliti dalam

memasukkan dalam rekam medis

5 180

3153

96.33%

Petugas lebih lengkap dalam

melakukan memanggil pasien

5 120

3273

100.00%