ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1 Kejadian yang akan dianalisa : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi pada, tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 09.30 WIB di Puskesmas Gunungpati.

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Sholeh
b. Anggota : Sholehati (Perawat Gigi), dr. Sholehah (dokter umum), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah (Apoteker).
c. Petugas Notulen : Ahmad Syukur

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 01 - 02 Maret 2015.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi
b. Dokumen : SOP Pencabutan Gigi, SOP Penyuluhan Pasca Pencabutan, SOP Anastesi Blok, SOP Penanganan Syok.
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Perawat Gigi.
d. Waktu Kejadian
Waktu
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45 pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20
Pasien dipanggil
masuk ruang
Pasien mendaftar di Pasien mendapat Pasien menuju Pasien dicabut
kesgimul dan
Kejadian panggilan di loket ruang tunggu dengan anastesi Pencabutan selesai
loket untuk di data pelayanan kesgimul langsung lokal
mendapatkan
pelayanan

Pasien belum
sarapan dan belum
Informasi Tambahan pernah mengalami
pencabutan gigi
sebelumnya
Good Practice
 drg. Tidak
Menunggu antrian melakukan Pemeriksaan
Masalah Pelayanan dengan waktu agak anamnesa, apakah tekanan darah tidak
lama pasien sudah dilakukan
sarapan.

e. Staf yang terlibat dan waktu

Waktu
Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45 pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
Dokter umum
Perawat

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah Penjelasan
Petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap. Petugas tidak menanyakan kepada pasien, apakah sudah sarapan, istirahat cukup pada malam seb
Petugas tidak melakukan pemeriksaan fisik. Petugas tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah pada pasien.
Petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi. Petugas langsung menyuruh pasien ke ruang pelayanan obat.

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap?
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara
lengkap?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Mengapa petugas tidak melakukan pengukuran tekanan darah?
Mengapa pasien langsung duduk di kursi dental?
Penjelasan
Karena petugas belum terbiasa melakukannya.
Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
Karena petugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada kasus.
Karena pasien setelah dilakukan anamnesa langsung duduk di kursi dental.
Karena antrian banyak.

Mengapa petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian banyak.
b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal
Petugas memanggil pasien;
Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah;
Petugas melakukan pemeriksaan oral;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan
dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;
Petugas melakukan observasi pasca pencabutan;
Petugas mempersilakan pasien pulang.
c. Analisis Barier
Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini
SOP Pencabutan gigi
d. Fish Bone Analysis
KOMUNIKASI
- tidak ikut
Prosedur yang dilakukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam prose
Petugas memanggil pasien;
Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil
pemeriksaan tekanan darah dan observasi pasca pencab
Petugas melakukan pemeriksaan oral;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;
Petugas mempersilakan pasien pulang.
Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
Ada, namun tidak dilaksanakan
Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi d
Ruang Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok
STAF
FAKTOR
LINGKUNGAN KERJA
FAKTOR DILUAR FKTP
KOMPETENSI : Perawat
RUANGAN : Belum Ber
gigi dan drg sudah lama
AC -
PERLENGKAPAN :
seminar/refreshing ilmu
Tidak ada Tabung O2 di
Ruang Kesgimul
 RUANGAN : Belum Ber
AC
PERLENGKAPAN :
Tidak ada Tabung O2 di
Ruang Kesgimul

FAKTOR PASIEN FAKTOR FAKTOR ORGANISASI

FAKTOR TUGAS KONTRIBUTOR DAN MANAJEMEN
KONDISI : Belum
sarapan VALIDASI ALAT SUPERVISI DAN PROSEDUR: Tidak
RIWAYAT : Belum pernah MEDIS : Belum KONSULTASI : tidak mengikuti SOP
dicabut sebelumnya dikalibrasi semua dilaksanakan BUDAYA
peralatan di Ruang KONSITENSI : KESELAMATAN: jarang
Kesgimul KEPEMIMPINAN : terjadi kasus maka tidak
Kapus tidak melakukan dilakukan
monev SDM : menyepelekan SOP
KEPEMIMPINAN dan KOMPETENSI: Jarang ikut
TANGGUNG JAWAB : seminar ilmiah/pembaruan
RESPONS : ilmu

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Sumber Daya yang Bukti penyelesaian

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab Waktu dibutuhkan

Lakukan evaluasi hasil evaluasi

Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas 1 hari dokter gigi pelaksanaan SOP
anamnesa secara lengkap. pencabutan gigi Ruang Kesgimul Pencabutan gigi
secara lengkap

Lakukan evaluasi
dokter gigi, perawat hasil evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas 1 hari pelaksanaan SOP
pemeriksaan fisik. pencabutan gigi Ruang Kesgimul gigi Pencabutan gigi
secara lengkap

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan dokter gigi, perawat hasil evaluasi
pelaksanaan SOP Seluruh petugas di
observasi pasca Kepala Puskesmas 1 hari pelaksanaan SOP
pencabutan gigi Ruang Kesgimul gigi
pencabutan gigi. Pencabutan gigi
secara lengkap

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
 pk. 09.25 pk. 09.30 pk. 09.35

drg. memberikan Pasien mengalami

Pasien ke ruang
edukasi pasca syok dan dibawa ke
pelayanan obat
pencabutan ruang tindakan
 Petugas tidak
melakukan
observasi pasca
pencabutan gigi

pk. 09.25 pk. 09.30 pk. 09.35

at cukup pada malam sebelumnya.

enyimpangan dalam proses

dapatkan rekaman hasil

an observasi pasca pencabutan.

al dan apa dampaknya

ndakan pencabutan gigi di

erjadi kasus pasien syok
Paraf
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA : Laboratorium

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Wagito
b. Anggota : Wagiti
c. Petugas Notulen : Wagitu
d. Peran Masing-masing :
- dr. Wagito sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Klinis;
- Wagiti sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Wagitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

I. Alur Proses yang akan dianalisa :

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses Failure Mode

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang
pengobatan umum
- Tulisan tidak jelas;
- Salah memberi identitas;
- Salah menandai form rujukan laborat ya
- Kesalahan sasaran (pasien) dalam meng
- Kesalahan dalam mengambil jenis speci
- Kesalahan melabeli specimen yang telah
- Kesalahan memeriksa specimen;
- Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaa
- Kesalahan menuliskan identitas pada fo
- Salah memasukkan ke dalam rekam me
- Salah menginformasikan hasil pemeriks

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :

Failure Mode Akibat

Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & m
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Salah melakukan jenis pemeriksaan & m
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & m
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan; Salah memberikan informasi hasil peme
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Salah memberikan informasi hasil peme
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada)

Failure Mode Penyebab

 Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;
Tulisan dokter yang memang tidak jelas
Kelalaian petugas
Tidak fokus saat menandai
Petugas kurang jelas saat memanggil pasien
Petugas lalai tidak membaca form rujukan
Specimen tidak langsung diberi label setelah
Petugas tidak memberi identitas/label pada
Petugas tidak membaca identitas pasien
Petugas hanya membaca nama pasien, tidak
Petugas tidak membaca alamat & nomor reg
Adanya nama pasien yang sama

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

a. Petugas Salah melakukan jenis 9 Tulisan dokter yang
Laboratorium Tulisan tidak jelas; pemeriksaan. memang tidak jelas
menerima form
Salah memberi identitas; Salah
rujukan menetapkan 6 Kelalaian petugas
diagnosa.

Salah menandai form

rujukan laborat yang akan Salah melakukan jenis 7 Tidak fokus saat
pemeriksaan. menandai
diperiksa.

b. Petugas Kesalahan sasaran Salah menetapkan 7 Petugas

mengambil kurang jelas saat
(pasien) dalam
specimen diagnosa. memanggil pasien
mengambil specimen;
pemeriksaan
Kesalahan dalam Salah melakukan jenis
7 Petugas lalai tidak
mengambil jenis pemeriksaan & membaca form rujukan
specimen; menetapkan diagnosa.

c. Petugas
memeriksa Kesalahan melabeli Salah melakukan jenis Specimen tidak langsung
specimen specimen yang telah pemeriksaan & 7 diberi label setelah
diambil; menetapkan diagnosa. diambil

Salah melakukan jenis Petugas tidak memberi

Kesalahan memeriksa pemeriksaan & 7 identitas/label pada
specimen; menetapkan diagnosa. specimen
d. Petugas
mendokumentasika Kesalahan menuliskan Salah menegakkan 7 Petugas tidak membaca
n hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan; diagnosa. identitas pasien

Salah memberikan Petugas hanya membaca

Kesalahan menuliskan informasi hasil 6 nama pasien, tidak
identitas pada form hasil pemeriksaan kepada membaca nomor RM dan
pemeriksaan; pasien. alamat
e. Petugas Salah memberikan
laboratorium Salah memasukkan ke informasi hasil 6 Petugas tidak membaca
menyerahkan hasil dalam rekam medis; pemeriksaan kepada alamat & nomor register
pemeriksaan ke pasien.
ruang pengobatan
umum Salah menginformasikan
6 Adanya nama pasien
hasil pemeriksaan kepada Membuat cemas pasien. yang sama
pasien;
VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan p

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

X. Susun SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA

1 Petugas Laboratorium menerima form rujukan;

2 Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
3 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
4 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
5 Petugas mengambil specimen pemeriksaan;
6 Petugas memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah specimen yang telah diam
7 Petugas memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
8 Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
9 Petugas memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat
### Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum.
 Failure Mode

ai form rujukan laborat yang akan diperiksa.

ran (pasien) dalam mengambil specimen;
m mengambil jenis specimen;
abeli specimen yang telah diambil;
meriksa specimen;
nuliskan hasil pemeriksaan;
nuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
kkan ke dalam rekam medis;
ormasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

gga meminimalisir KTD.

Akibat
an jenis pemeriksaan.
kan diagnosa.
an jenis pemeriksaan.
kan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
kkan diagnosa.
ikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
ikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.

udah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

Upaya
 memang tidak jelas
s saat memanggil pasien
membaca form rujukan
gsung diberi label setelah diambil
beri identitas/label pada specimen
baca identitas pasien
mbaca nama pasien, tidak membaca nomor Petugas lebih teliti dalam menuliskan identitas pasien
baca alamat & nomor register
n yang sama
Mengubah tulisan dokter agar lebih mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam membaca form dan menginformasikan ulang kepada pasien
Petugas segera memberi label nama dan nomor RM setelah mengambil specimen
Petugas membaca ulang form rujukan
Petugas lebih teliti saat menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih teliti dalam memasukkan dalam rekam medis
Petugas lebih lengkap dalam melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang

O D RPN
Sudah Dilakukan

9 Mengubah tulisan dokter 7 567

agar lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam 7 378

melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat
6 menandai jenis 6 252
pemeriksaan yang akan
dilakukan
Petugas memanggil
6 pasien dengan 5 210
menyebutkan nama dan
alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam
6 membaca form dan 9 378
menginformasikan ulang
kepada pasien

Petugas segera memberi

6 label nama dan nomor 9 378
RM setelah mengambil
specimen

6 Petugas membaca ulang 8 336

form rujukan

Petugas lebih teliti saat

6 menuliskan hasil 7 294
pemeriksaan

Petugas lebih teliti dalam

6 menuliskan identitas 5 180
pasien

Petugas lebih teliti dalam

6 memasukkan dalam 5 180
rekam medis

Petugas lebih lengkap

4 dalam melakukan 5 120
memanggil pasien
 Mode apa saja yang akan diselesaikan :

Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

Upaya Kendali yang Penanggung

O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab

Upaya Kendali yang Penanggung

O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab

ng akan dilakukan;
g akan dilakukan;

pecimen yang telah diambil;

uai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;

n yang akan dilakukan
ma dan alamat rumah
nformasikan ulang kepada pasien
setelah mengambil specimen
 Waktu

Kegiatan yg S O D RPN
Dilakukan
 Tahapan Proses
a. Petugas Laboratorium
menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen
pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan
ke ruang pengobatan umum
11 Salah menginformasikan hasil
Failure Mode Akibat
Salah melakukan jenis
1 Tulisan tidak jelas; pemeriksaan.
2 Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
3 Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.
4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.
mengambil specimen;
dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis
5 Kesalahan pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.
Salah melakukan jenis
6 Kesalahan melabeli specimen
pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.
Salah melakukan jenis
7 Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil
8 pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
9 Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil
pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.
Salah memberikan informasi hasil
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.
Membuat cemas pasien.
pemeriksaan kepada pasien;
Failure Mode Akibat
Salah melakukan jenis
Tulisan tidak jelas; pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.
Salah melakukan jenis
Kesalahan melabeli specimen pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.
Salah melakukan jenis
Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa.
pemeriksaan;
Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

a. Petugas Laboratorium
menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen
pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan
hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan
ke ruang pengobatan umum
11 Salah menginformasikan hasil
Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.
mengambil specimen;
Kesalahan menuliskan identitas
pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam
rekam medis;
Salah menginformasikan hasil
pemeriksaan kepada pasien;
1 Tulisan tidak jelas;
2 Salah memberi identitas;
3 Salah menandai form rujukan
laborat yang akan diperiksa.
sasaran (pasien) dalam Petugas menginformasikan
4 Kesalahan
mengambil specimen;
5 Kesalahan dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen
specimen;
Kesalahan melabeli specimen
6 yang telah diambil;
7 Kesalahan memeriksa specimen; sesuai dengan permintaan
Kesalahan menuliskan hasil
8 pemeriksaan;
9 Kesalahan menuliskan identitas
pada form hasil pemeriksaan;
rekam medis;
pemeriksaan kepada pasien;
Salah memberikan informasi hasil
pemeriksaan kepada pasien.
Salah memberikan informasi hasil
pemeriksaan kepada pasien.
Membuat cemas pasien.
SOP Baru
Petugas Laboratorium menerima
form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
alamat, no. RM pasien;
Petugas menginformasikan
kepada pasien tentang jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan;
kepada pasien tentang cara
pemeriksaan yang akan dilakukan;
pemeriksaan;
Petugas memberi identitas (nama,
alamat, no. RM) pasien pada
wadah specimen yang telah
diambil;
Petugas memeriksa specimen
rujukan;
Petugas mendokumentasikan hasil
pemeriksaan;
Petugas memastikan ulang hasil
pemeriksaan ditulis pada form
yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;
Petugas menyerahkan hasil
pemeriksaan ke ruang
pengobatan umum.
 Upaya Kendali yang Sudah
S Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar

jelas lebih mudah dibaca 7 567 567

9 Petugas lebih teliti dalam

6 Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 1197
dilakukan
Petugas memanggil pasien
7 Petugas kurang jelas saat 6 dengan menyebutkan nama dan 5 210 1407
memanggil pasien alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam
7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1785
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien
Petugas segera memberi label
7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 2163
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2499

identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2793
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas hanya membaca nama
6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973
menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

6 Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273
melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang Sudah

S Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam

6 Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih teliti dalam
7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1323
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien
Petugas segera memberi label
7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 1701
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2037

identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2331
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 2583
dilakukan
 Petugas memanggil pasien
7 Petugas kurang jelas saat 6 dengan menyebutkan nama dan 5 210 2793
memanggil pasien alamat rumah
Petugas hanya membaca nama
6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973
menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

6 Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273
melakukan memanggil pasien
17.32%

28.87%

40.42%

51.97%

62.24%

71.22%

78.92%
 85.33%

90.83%

96.33%

100.00%