Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

1. Kekeliruan dalam pemberian obat

2. seorang anak yang jatuh karena terpeleset

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA .dr. Septavanus Donny...............................................................ket Tim Mutu

Anggota 1. dr. Septavanus Donny........................................... ....................(Ketua Tim Mutu)

(pastikan semua area 2. dr. Tya maya..................(PJ UKP)
terkait terwakili) 3. drg. Ardiansyah Norma..................(Ketua Tim Audit Internal)
4. Nurul Hidayatus...................( Ka TU)
5. Solikah Amd, Keb
6. Wahyu HS Amd, Kep.
7. Choirul Amd
8. Damai Amd, Farm.
9. wuliyono S.kep, Ners

Petugas pencatat
(notulis)
 Putri.........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4 juni 2016 11 Juni 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Dr Andri dipanggil dinas kesehatan terkait laporan rumah sakit tentang pasien yang sedang koma setelah menjalani perawatan di
puskesmas yang diduga terjadi kesalahan pemberian obat

b. Dokumen:

1.Rekam medis pasien

2. Lembar resep
3. lembar rujuk balik
c. Wawancara:

1. Petugas penulis resep

2. Petugas pelayanan resep
3. Keluarga pasien

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 mei 2016

Kejadian Kesalahan
pemberian obat
 Informasi tambahan Tertukarnya resep

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan Pelayanan tidak

sesuai SOP

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

19 Mei 2016
Petugas penulis Kurang lebih jam
resep 12.00
Petugas pemberi
resep
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Kesalahan pemberian obat - Penulisan Identitas pasien di resep kurang lengkap
(nama pasien ada, tapi di singkat)
- Kesalahan pemberian obat no. 205 dan 215 a/n Ny.
Ani. S
- Petugas pemberi layanan resep tidak kompeten (CS)
- Penyerahan obat bukan oleh petugas yang berwenang

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Kesalahan pemberian obat

Mengapa Penulisan Identitas pasien di resep kurang lengkap (nama pasien di singkat)

Mengapa Terjadi kesalahan pemberian obat dengan identitas yang sama

Mengapa Petugas pemberi layanan resep tidak kompeten (CS)

Mengapa Penyerahan obat bukan oleh petugas yang berwenang

Mengapa Tidak dilakukan telaah pengerjaan resep (identifikasi)

 Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

...dst
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Menulis dengan lengkap

identitas pasien Nama pasien di singkat ada
Sudah dilakukan, namun tidak dilakukan
Memeriksa kelengkapan konfirmasi atas identitas pasien yang
administratif resep sama ada
Resep dilayani oleh petugas
yang berwenang Dibantu oleh CS Ada
 Penyerahan resep dilakukan
oleh petugas yang berwenang Dilakukan oleh CS Ada
Dilakukan telaah pengerjaan
resep (identifikasi) Tidak dilakukan Ada

c. Analisis pertahanan (barrier):

 Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah
ada terkait masalah ini
SK terkait petugas yang berhak melayani
resep
SOP peresepan
d. Analisis dengan diagram tulang ikan/pohon masalah:
Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada/dilakukan apa dampaknya
Ada, tidak dilakukan Menumpuknya volume pekerjaan dan
kurangnya tenaga, dan dituntut untuk
respon time yang cepat.
Dampaknya : kemungkinan kesalahan
pemberian obat
Ada, tidak dilakukan Menumpuknya volume pekerjaan dan
kurangnya tenaga, dan dituntut untuk
respon time yang cepat.
Dampaknya : kemungkinan kesalahan
pemberian obat
 (Money)
(Man ) (Material )

Tenaga kurang professional pengadaan tenaga

kelelahan Kurangnya tenaga Belum ada antrian di apotek

Antrian pasien banyak SK, SOP Kurang dipatuhi

Pasien/keluarga pasien tidak sabar

Environment
(Method)
e. Faktor-faktor yang berkontribusi (yang ikut mendorong terjadinya kejadian):
1). Faktor di luar fasilitas Kurangnya kesadaran budaya antri
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Pengaturan jadwal kerja

manajemen

b). Kebijakan internal SK kurang dipatuhi, perlu ada tindakan

c). Prosedur (SOP) Kepatuhan terhadap SOP kurang

d). Administrasi Penulisan resep kurang lengkap

e). Budaya keselamatan Kurangnya komitmen budaya keselamatan pasien

f). Sumber daya manusia SDM kurang professional, perlu penambahan SDM

g). Pendidikan/pelatihan/ Tenaga yang tidak kompeten, belum dilakukan pelatihan

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test
 c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

 Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
SDM Kurang Usulan Kepegawaian Kapus
tambahan
tenaga
(dilakukan
analisa beban
kerja)
SDM tidak Usulan Ka Tu Kapus
kompeten pelatihan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

1. Berdasarkan analisa beban kerja diperlukan tambahan tenaga, dibuat surat usulan tenaga ke dinkes kab malang tanggal
2. Dilakukan pelatihan tenaga yang tidak kompeten pada
3.
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.