ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

KTD: Sentinel
Salah orang dalam menyerahkan obat

seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua
minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat
kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X.

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 Ny Ani Sutrisna berobat ke Puskesmas X

dilayani oleh dr.Slamet, Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani
yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny.
Ani Saputra
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah
pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti,
ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap)

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Jumlah pasien banyak

Tenaga kompeten kurang, tenaga tambahan yang membantu difarmasi belum
mendapat pelatihan
Petugas yang menyerahkan obat ke pasien adalah seorang CS tidak melakukan
identifikasi terhadap pasien
Penulisan identitas pasien tidak lengkap

V. Kronologi kejadian:

19 mei 2016 Ny Ani Sutrisna berobat ke Puskesmas X dilayani oleh dr.Slamet,

Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke
Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah
pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti,
ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap)
Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang
Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang
petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu
karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada
Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno,

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Human:
Petugas dibagian farmasi tidak melakukan identifikasi pasien saat menyerahkan
obat, Petugas tehnis kefarmasian sibuk mengurusi resep obat racikan

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Sistem:
Kebijakan ,pedoman dan prosedur belum tersusun
Lingkungan:
Hari pasaran ramai pasien
Suber daya:
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Metode

Penulisan identitas pasien tdk

lengkap
Manusia
Petugas tdk
melakukan
Jml tenaga kompeten
identifikasi scr
kurang
lengkap

SOP, kebijakan, pedomasn blm

ada Jml petugas
kurang

Salah orang
dlm
penyerahan
obat di
Dana Blm ada farmasi
Hari pasaran penambahan pembungkus obat
tenaga blm berlabel
dianggarkan
Jml pasien byk

Lingkungan Money / Machine

Dana
VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Penyelesaian Paraf
pelaksana jawab yang dibutuhkan

Petugas tidak Susun Seluruh staf Tim Mutu 1 minggu Manajemen dan Tersusunnya
melakukan kebijakan, tim mutu kebijakan,pedoman
identifikasi pedoman, dan prosedur
pasien prosedur
identifikasi
pasien

Belum ada Pengadaan Tim Kapus 2 minggu Tim pengadaan Tersedianya

pembungkus pembungkus pengadaan barang pembungkus obat
obat berlabel obat berlabel berlabel

Jumlah Rekruitmen Manajemen Kapus 1 bulan Tim rekruitmen Tersusunya rencana

petugas tenaga rekruitmen tenaga
farmasi kefarmasian kefarmasian
kurang Tersedianya tenaga
kefarmasian yang
cukup

Belum adanya Tersusunnya Manajemen Kapus Minimal 1 Tim keuangan Tersedinya anggaran
anggaran anggaran bulan rekruitmen
rekruitmen rekruitmen di
tenaga RBA
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

1. Petugas Laborat menerima formulir permohonan pemeriksaan

laboratorium
2. Petugas mencocokkan identitas pasien
3. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan sesuai jenis
 pemeriksaan yang diminta
4. Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan
- Untuk pemeriksaan darah petugas laborat mengambil spesimen
- Untuk pemeriksaan urine petugas menyuruh pasien untuk BAK
ditampung pot yang diberikan petugas Laborat di kamar mandi yang
di sediakan
- Untuk pemeriksaan dahak petugas meminta pasien untuk
mengeluarkan dahaknya dirumah dengan memberikan pot
5. Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan blangko hasil
pemeriksaan
7. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan Laboratorium di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Permohonan pemeriksaan Form permohonan pemeriksaan
Laboratorium laborat tidak terisi lengkap

2 Pencocokan identitas pasien - Pasien dengan nama yang sama

dapat tertukar pada saat
pengambilan sempel pemeriksaan
- Petugas laborat lupa melakukan
identifikasi ulang

3 Penyiapan alat-alat dan bahan Petugas lupa menyiapkan alat secara

pemeriksaan lengkap

4 Pengambilan sempel darah vena - Darah vena tidak dapat terambil

sesuai volume darah yang
dibutuhkan
5 Pelabelan sempel pemeriksaan : - Labelisasi salah
urine - Petugas lupa tidak memberikan
label

6 Pemeriksaan spesimen - Hasil pemeriksaan tidak akurat

- Pemeriksaan spesimen tidak sesuai
permohonan

7 Penulisan hasil pemeriksaan Tulisan dalam form hasil

laborat pada form hasil pemeriksaan tidak jelas
pemeriksaan

8 Penyerahan hasil pemeriksaan - Pasien langsung pulang setelah

kepada pasien menerima hasil
- Hasil laborat tertukar dengan
pasien lain
VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

(occurren (severity (detecta (OxSxD) untuk
ce) ) bility) validasi

1 Form Petugas Pasien harus 7 4 7 196 Pengecekan

permohonan medis menunggu ulang setiap
pemeriksaan kurang teliti proses formulir
laborat tidak dalam konfirmasi permintaan
terisi lengkap melengkapi dari petugas pemeriksaan
form laborat ke laboratorium
pemeriksaa tenaga medis oleh petugas
n laborat pemberi form medis dan
pemeriksaan laborat
2 - Pasien Petugas Pasien harus 3 7 10 210 Petugas harus
dengan tidak diulang melakukan
nama yang melakukan pengambilan identifikasi
sama dapat identifikasi sempel pasien
tertukar ulang, pemeriksaann sebelum
pada saat pemanggila ya pengambilan
pengambilan n secara sempel
sempel lisan hanya pemeriksaan
pemeriksaan berdasarkan
- Petugas nama
laborat lupa
 melakukan
identifikasi
ulang
3 Petugas lupa Kurangnya Pasien harus 8 8 6 384 petugas harus
menyiapkan tenaga menunggu melakukan
alat secara analis petugas pengecekan
lengkap menyiapkan alat sebelum
alat yang pengambilan
kurang sempel
4 Darah vena Kurangnya Pasien harus 8 6 10 480 Pelatihan
tidak dapat ketelitian di ulang plebotomi
terambil sesuai dan pengambilan untuk petugas
volume darah ketrampilan darah laboratorium
yang petugas
dibutuhkan
5 -Labelisasi salah Petugas Pasien 1 7 8 56 Labelisasi
-Petugas lupa tidak menerima langsung
tidak langsung hasil dilakukan
memberikan melakukan pemeriksaan segera setelah
label pelabelan laboratorium menerima
yang salah, sampel urine
sehingga
dapat salah
diagnosis
6 - Hasil Alat untuk Salah 2 7 5 70 Adanya
pemeriksaan pemeriksaa diagnosis dan kalibrasi dan
tidak akurat n tidak di terapi jadwal
- Pemeriksaan kalibrasi perawatan
spesimen alat secara
 tidak sesuai rutin
permohonan
7 Tulisan dalam Petugas Waktu 7 3 7 147 dilakukan
form hasil terburu- konsultasi pengecekan
pemeriksaan buru dalam dokter tinta pada alat
tidak jelas menulis menjadi pemeriksa,
- hasil terganggu,pas pencatatan
pemeriksaa ien menunggu hasil lab.harus
n lama diketik
8 - Pasien Pasien Pasien tidak 6 3 10 180 Edukasi
langsung merasa mengetahui mengenai
pulang hanya ingin hal hal yang pentingnya
setelah chek up dan berkaitan konsultasi
menerima tidak perlu dengan hasil kepada dokter
hasil berkonsulta pemeriksaann dan bahwa
si dengan ya terhadap hasil
dokter penyakitnya pemeriksaan
harus terekap
dalam rekam
medis

- Hasil laborat Petugas Salah 4 9 10 360 Sosialisasi

tertukar tidak diagnosis dan SOP
dengan melakukan terapi penyerahan
pasien lain identifikasi hasil, pasien
pasien saat menandatang
penyerahan ani buku serah
hasil lab terah hasil lab
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

EFEK KEGAGALAN PRESENTASE

NO RPN KOMULATIF
TERHADAP PASIEN KOMULATIF
Pasien harus di ulang
1 pengambilan darah 480 480 36 %
Pasien harus
menunggu petugas
menyiapkan alat yang
2. kurang 384 864
Salah diagnosis dan
3 terapi 360 1224 51 %
Pasien menunggu
proses konfirmasi
4 administrasi 196 886 66 %
Pasien tidak
mengetahui kondisi
terkait hasil
pemeriksaan
5 laboratoriumnya 180 1066 79 %
Waktu konsultasi
dokter menjadi
6 kurang efektif 147 1213 90 %
Salah diagnosisi dan
IX.
7 terapi 70 1283 96 %
Hasil pemeriksaan
8 laboratorium salah 56 1339 100 %
Rencana kegiatan dan Pelaksanaan

X. Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan
Pelaksanaan

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan