INVESTIGASI BIASA

Analisis terhadap KNC :Poli Umum

Tim RCA :
Ketua :Sajid Jalung
Anggota :-dr. Josuadi Siregar
-Karmila
-
Diskripsi singkat kejadian : Terjadi kesalahan dalam pemberian obat oleh dokter ke pasien
karena faktor salah usia. Dimana dokter yang menangani mengira pasien berusia 24 tahun, yang
sebenarnya adalah 24 bulan.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

-Kesalahan medis dan para medis yang bertugas
-Kesalahan pendaftaran
-Kesalahan Alur Pelayanan

Kronologi kejadian : Petugas apotik melaporkan adanya kesalahan dalam pemberian dosis
obat. Pada saat itu pasien poli anak digabung dengan poli dewasa dikarenakan dokter yang
bertugas di poli anak dan UGD 24 jam terbatas tidak dapat hadir dan petugas di Poli tidak ada.
Karena kekurangan petugas maka pelayanan disatukan. Pasien bernama Nia Kumala Sari, umur
36 bulan, dengan diagnosa Rhinofaringitis Akut. Obat yang diberikan oleh dokter yang bertugas
adalah GG 3x1, Cetirizin 1x1, PCT tab 500 mg 3x1. Setibanya di rumah, orangtua pasien
menyadari bahwa dosis obat yang diberikan tidak sesuai, olehkarena itu orang tua pasien kembali
ke puskesmas dan memberitahukan bahwa yang berobat bukan dirinya tetapi anaknya, kemudian
pihak apotik memberitahukan dokter yang bertugas, sehingga obat diganti dan dosis obat
diberikan adalah PCT sirup 120 mg 3x cth 1 1/2, Cetrizin syrup 1 x cth 1/2, Ambroxol Syrup 3x
cth 1/2.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

 a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Kelalaian Petugas:
-Kesalahan dokter
-Kesalahan perawat
-Kesalahan pendaftaran
-Kesalahan Alur Pelayanan
-Kesalahan Petugas di poli Anak
-Kesalahan Orangtua pasien

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

-Faktor kelelahan
-Jumlah pasien yang banyak
 Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Dokter dan perawat tidak

memastikan identitas
pasien
Pasien ramai menyebabkan
lingkungan tidak nyaman
sehingga konsentrasi
Petugas terganggu
Dokter kelelahan

Orangtua yang tidak

menegaskan yang
berobat anaknya
Pasien Ramai
Perawat tidak
memberitahukan
pasien anak
Pendaftaran
Tidak memberitahukan adanya
perubahan penulisan rekam Lingkungan
medik
Sebelumnya penulisan usia
anak dalam tahun dirubah
dalam bulan

Manusia

Daftar Tarif yang

Pendaftaran menutupi identitas
pasien pada simpus

Kesalahan Dosis Obat

Rencana solusi:
1.Menyediakan pengeras suara
2.Menciptakan suasana lingkungan yang nyaman
3.Memastikan identitas pasien
4.Memberikan No antrian pasien
5.Istirahat sejenak apabila Dokter dan Perawat mengalami kelelahan

Implementasi dan Tindak lanjut:

-Membuat laporan terhadap Pimpinan Puskesmas

Pelaporan:
Apotek