PEMERINTAH KAB/KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr. Ayu Junita Prisilia (Ketua Tim KP)

Anggota : 1. Hera, AMK (PJ Unit IGD)

2. Nurlaena

3. Dilah Kadilah

4. Aditya Nugrahani P.

5. Eri Wening Sari

6. Rita NUr DS

Petugas Notulen : Shinta SP, AMK

1. Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur Pelayanan UGD

Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di UGD)

b. Melakukan analisis (FMEA)
c. Menyusun rekomendasi perbaikan
d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

Pasien datang ke
UGD

Keluarga os
PENDAFTARAN
pasien

TRIAGE

Tidak darurat Gawat tidak darurat Gawat darurat

Observasi 2 jam
Resusitasi/Stabilisasi Meninggal

KASIR

LOKET OBAT
RUJUK

PULANG
Pasien +
PULANG
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE Kartu rekam medis dengan
biodata yang tidak lengkap
Pasien datang ke
UGD
Pasien menunggu lama untuk
ditindak Keluarga ps
PENDAFTARAN
pasien

TRIAGE Salah
pengelompokka
n dalam
penilaian ttg
keadaan pasien
Tidak darurat Gawat tidak darurat Gawat darurat

Observasi 2 jam
Resusitasi/Stabilisasi Meninggal

Kurangnya kompetensi
dalam
Dalam penatalaksanaan pelayanan penanganan tindakan
tindakan tidak sesuai dengan keadaan KASIR
ressusitasi/
pasien stabilisasi pada pasien

LOKET OBAT
RUJUK
Jenazah di bawa
pulang dengan
kendaraan pribadi
PULANG
Pasien +
PULANG

Pasien meminta pulang dengan

paksa /APS
keluarga menolak untuk dirujuk

Kurang teliti dalam mencatat dan

menghitung nominal jenis tindakan yang
telah di lakukan
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Pelayanan UGD dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di UGD bagi pasien
dan karyawan.
IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-
TIAP FAILURE MODE
N AKIBAT
FAILURE MODES
O
1 Pasien datang ke
UGD
2 Pendaftaran
3 Triage (pasien tidak
gawat, gawat tidak
darurat, gawat
darurat)
4 Observasi 2 jam
5 Resusitasi / stabilisasi
6 Meninggal
7 Kasir / administrasi
8 Rujuk Pasien
Pasien harus menunggu
tindakan pelayanan kegawat
daruratan
Keluarga
pasien/pasien harus
menunggu proses
konfirmasi dari pendaftaran
ke petugas pemberi formulir
pendaftaran
identitas
pasien
Terjadi keterlambatan dalam
penanganan tindakan kegawat
daruratan
Penatalaksanaan pasien
menjadi tidak efektif
Pasien tidak dapat tertangani
(meninggal)
Pemulangan jenazah tidak
sesuai dengan prosedur yang
ada di puskesmas
Terjadi kesalahan
penghitungan nominal
tanggungan
administrasipasien dan
pengecekan persyaratan
pasien peserta jaminan
kesehatan
Keadaan pasien tambah buruk
Menunggu terlalu lama dalam
menerima pelayanan
Kartu rekam medis dengan biodata
yang tidak lengkap
Salah pengelompokkan dalam
penilaian ttg keadaan pasien
Dalam penatalaksanaan pelayanan
tindakan tidak sesuai dengan
keadaan pasien
Kurangnya kompetensi dalam
penanganan tindakan
ressusitasi/stabilisasi pada pasien
Jenazah di bawa pulang dengan
kendaraan pribadi
Kurang teliti dalam meneliti
persyaratan untuk penggunaan
jaminan kesehatan, serta mencatat
dan menghitung nominal jenis
tindakan yang telah dilakukan
untuk pasien umum
Pasien dan keluarga menolak untuk
di
rujuk
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No Failure modes Penyebab Upaya yang ada
1 Pasien Menunggu terlalu Petugas medis merangkap Pembuatan jadwal
datang ke lama dalam pelayanan BP pelayanan UGD
UGD menerima pelayanan
2 Pendaftaran Kartu rekam medis Tenaga Pengecekan ulang dan
dengan biodata yang Medis kurang teliti dalam kroscek setiap formulir
tidak lengkap melengkapi formulir pendaftaran data identitas
pendaftaran pasien oleh pelaksana
identitas pasien pelayanan UGD

3 Triage Salah Kurangnya ketelitian dan Peningkatan ketrampilan

(pasien pengelompokkan Keterampilan petugas dan teknik petugas
tidak gawat, dalam penilaian ttg tentang triage dengan
gawat tidak keadaan pasien mengikuti pelatihan
darurat, kegawatdaruratan
gawat
darurat)
4 Observasi 2 Dalam Kurangnya jumlah Melaksanakan tindakan
jam penatalaksanaan petugas yang menangani pelayanan kepada pasien
pelayanan pasien gawat darurat sesuai dengan SOP yang
tindakan tidak sesuai (petugas juga harus ada.
dengan keadaan melakukan pelayanan
pasien pada pasien rujukan)

5 Resusitasi / Kurangnya Kurangnya kompetensi Petugas diikutkan dalam

stabilisasi kompetensi dalam petugas dalam melakukan pelatihan pelayanan
penanganan tindakan tindakan kegawat daruratan
ressusitasi/
stabilisasi pada
pasien
6 Meninggal Jenazah di bawa Keluarga ingin cepat Jenazah dibawa pulang
pulang dengan memproses pemulasaraan setelah 2 jam meninggal
kendaraan pribadi jenazah di puskesmas dan di
bawa dengan ambulance
7 Kasir / Kurang teliti dalam Petugas tidak teliti dalam Petugas lebih teliti lagi
administrasi meneliti persyaratan pencatatan persyaratan dalam mencatat
untuk penggunaan jaminan kesehatan dan persyaratan jaminan
jaminan kesehatan, Penghitungan nominal kesehatan dan
serta tindakan pelayanan UGD menghitung nominal
mencatat dan tanggungan pasien sesuai
menghitung nominal dengan perda yang ada
jenis tindakan yang
telah dilakukan untuk
pasien umum
8 Rujuk Pasien dan keluarga Biaya perawatan yang Menjelaskan kembali
Pasien menolak untuk di lebih mahal di rumah tentang diagnose
rujuk sakit rujukan penyakit akibatnya dan
memotivasi kepada
pasien dan keluarga agar
mau di rujuk
Pulang Pasien meminta Pasien/keluarga merasa Petugas memberikan
pulang dengan paksa dirinya sudah membaik motivasi dan penjelasan
/ tentang penyakitnya dan
APS kekambuhan apabila
perawatan tidak
maksimal
VI. PERHITUNGAN RPN
N Akibat RPN
S O D
o Tahapan (SxOxD
Failure Mode (Sever (kemungkina Kemudaha
Proses )
ity) n terjadi) n dideteksi
1 Pasien Menunggu Pasien harus 8 9 9 648
datang ke terlalu lama menunggu tindakan
UGD dalam pelayanan kegawat
menerima daruratan
pelayanan
2 Pendaftaran Kartu rekam Keluarga 6 2 2 24
medis dengan pasien/pasien harus
biodata yang menunggu proses
tidak lengkap konfirmasi dari
pendaftaran ke
petugas pemberi
formulir
pendaftaran
identitas
pasien

3 Triage Salah Terjadi 9 9 9 729

(pasien pengelompokk keterlambatan
tidak gawat, an dalam dalam penanganan
gawat tidak penilaian ttg tindakan kegawat
darurat, keadaan daruratan
gawat pasien
darurat)
4 Observasi 2 Dalam Penatala ksanaan 6 2 2 24
jam penatalaksana Pasien menjadi
an pelayanan Tidak efektif
tindakan tidak
sesuai dengan
keadaan
pasien
5 Resusitasi / Kurangnya Pasien tidak dapat 4 9 7 252
stabilisasi kompetensi tertangani
dalam (meninggal)
penanganan
tindakan
ressusitasi/
stabilisasi
pada pasien
6 Meninggal Jenazah di Pemulangan 2 4 1 8
bawa pulang jenazah tidak
dengan sesuai
kendaraan dengan
pribadi prosedur
yang ada
di
puskesm
as
7 Kasir / Kurang teliti Terjadi kesalahan 2 6 2 24
administrasi dalam penghitungan
meneliti nominal
persyaratan tanggungan
untuk administrasipasien
penggunaan dan pengecekan
jaminan persyaratan pasien
kesehatan, peserta jaminan
serta kesehatan
mencatat dan
menghitung
nominal jenis
tindakan yang
telah
dilakukan
N Akibat RPN
S O D
o Tahapan (SxOxD
Failure Mode (Sever (kemungkina Kemudaha
Proses )
ity) n terjadi) n dideteksi
untuk pasien
umum
8 Rujuk Pasien dan Keadaan pasien 6 10 2 120
Pasien keluarga tambah buruk
menolak
untuk di
rujuk
Pulang Pasien Pasien bisa terjadi 8 9 2 144
meminta kekambuhankarena
pulang dengan perawatan tidak
paksa / tuntas dan
APS maksimal
VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 3

No Failure Mode Akibat RPN

kumulatif Persentase
(SxOxD)
1 Salah pengelompokkan Terjadi keterlambatan
dalam penilaian ttg keadaan dalam penanganan
729 729 36,9%
pasien tindakan kegawat
daruratan
2 Menunggu terlalu lama Pasien harus
dalam menerima pelayanan menunggu tindakan
648 1377 69,8%
pelayanan kegawat
daruratan
3 Kurangnya kompetensi Pasien tidak dapat
dalam tertangani
penanganan tindakan (meninggal) 252 1629 82,6%
ressusitasi/
stabilisasi pada pasien
4 Pasien meminta pulang Pasien bisa terjadi
dengan paksa / kekambuhankarena
144 1773 89,9%
APS perawatan tidak
tuntas dan maksimal
5 Pasien dan keluarga Keadaan pasien
120 1893 95,9%
menolak untuk di rujuk tambah buruk
6 Kartu rekam medis dengan Keluarga
biodata yang tidak lengkap pasien/pasien harus
menunggu proses
konfirmasi dari
pendaftaran ke 24 1917 97,1%
petugas pemberi
formulir pendaftaran
identitas pasien

7 Dalam penatalaksanaan Penatala ksanaan

pelayanan Pasien menjadi tidak
tindakan tidak sesuai efektif 24 1941 98,3%
dengan keadaan
pasien
8 Kurang teliti dalam meneliti Terjadi kesalahan
persyaratan untuk penghitungan
penggunaan jaminan nominal tanggungan
kesehatan, serta administrasipasien
24 1965 99,6%
mencatat dan menghitung dan pengecekan
nominal jenis tindakan yang persyaratan pasien
telah dilakukan untuk peserta jaminan
pasien umum kesehatan
9 Jenazah di bawa pulang Pemulangan jenazah
dengan tidak sesuai dengan
8 1973 100%
kendaraan pribadi prosedur yang ada
di puskesmas
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
N Akibat RPN
S O D Kegiatan Penangg Wakt
o (SxOxD)
Tahapan Failure yang ung u
Proses Mode direkomendas jawab
ikan
1 Pasien Menunggu Pasien harus 8 9 9 648 Pembuatan PJ UGD 1
datang ke terlalu lama menunggu jadwal Dese
UGD dalam tindakan pelayanan mber
menerima pelayanan UGD 2018
pelayanan kegawat
daruratan
2 Pendaftara Kartu rekam Keluarga 6 2 2 24
n medis pasien/pasien
dengan harus
biodata yang menunggu
tidak proses
lengkap konfirmasi
dari
pendaftaran ke
petugas
pemberi
formulir
pendaftaran
identitas
pasien

3 Triage Salah Terjadi 9 9 9 729 Peningkatan Kepala 31

(pasien pengelompo keterlambatan ketrampilan Puskesm Dese
tidak kkan dalam dalam dan teknik as mber
gawat, penilaian ttg penanganan petugas 2018
gawat keadaan tindakan tentang triage
tidak pasien kegawat dengan
darurat, daruratan mengikuti
gawat pelatihan
darurat) kegawatdarura
tan
4 Observasi Dalam Penatala 6 2 2 24
2 jam penatalaksan ksanaan
aan Pasien
pelayanan menjadi
tindakan Tidak efektif
tidak sesuai
dengan
keadaan
pasien
5 Resusitasi / Kurangnya Pasien tidak 4 9 7 252 Petugas Kepala 31
stabilisasi kompetensi dapat diikutkan Puskesm Dese
dalam tertangani dalam as mber
penanganan (meninggal) pelatihan 2018
tindakan pelayanan
ressusitasi/ kegawat
stabilisasi daruratan
pada pasien
6 Meninggal Jenazah di Pemulangan 2 4 1 8
bawa pulang jenazah tidak
dengan sesuai
kendaraan dengan
pribadi prosedur
yang ada
di
puskesm
as
7 Kasir / Kurang teliti Terjadi 2 6 2 24
administra dalam kesalahan
si meneliti penghitungan
persyaratan nominal
N Akibat RPN
S O D Kegiatan Penangg Wakt
o (SxOxD)
Tahapan Failure yang ung u
Proses Mode direkomendas jawab
ikan
untuk tanggungan
penggunaan administrasipa
jaminan sien dan
kesehatan, pengecekan
serta persyaratan
mencatat pasien peserta
dan jaminan
menghitung kesehatan
nominal
jenis
tindakan
yang
telah
dilakukan
untuk pasien
umum
8 Rujuk Pasien dan Keadaan 6 1 2 120
Pasien keluarga pasien tambah 0
menolak buruk
untuk di
rujuk
9 Pulang Pasien Pasien bisa 8 9 2 144
meminta terjadi
pulang kekambuhank
dengan arena
paksa / perawatan
APS tidak tuntas
dan maksimal
IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Pasien datang masuk ke UGD, keluarga melakukan pendaftaran ke Unit
Pendaftaran
2. Pasien dilakukan triage diperiksa oleh petugas yang diberi wewenang dan sudah
dilatih PPGD/PPGDON untuk kasus kebidanan
3. Pasien tidak darurat dilakukan observasi

Mengetahui, Sumedang, 23 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Sumedang Selatan Ketua FMEA/KP

Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners. dr. ayu Junita Prisilia