FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS

UKM KIA PUSKESMAS BAWOLATO

A. Tim FMEA
Ketua PMKP : dr. WidyaSafitri
Sekretaris ; Mei Sin Bakona, SKM
Anggota : Ns. FauloRozie, S,Tr,Kep
Zhuhraminta, A.Md.Keb
Ketua Tim Mutu : dr. YuniarmanWaruwu

B. TujuanPembentukan Tim FMEA adalah :

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi
perbaikan terhadap prosedur Pelayanan UGD

C. Tugas Tim FMEA adalah :

a. Melakukananalisis
b. Menyusunrekomendasiperbaikan
c. Melaksanakanperbaikanprosedur (Jika Ada)

D. Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di UGD)

b. Melakukan analisis (FMEA)

c. Menyusun rekomendasi perbaikan

d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru

hasil perbaikan)

e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru

 E. ALUR PROSES YANG DIANALISA

Pasien datang ke
UGD

Keluarga Os

PENDAFTARAN

pasien

TRIAGE

Gawat darurat
Tidak darurat Gawat tidak darurat

Observasi 2 jam
Resusitasi/Stabilisasi Meninggal

KASIR

LOKET OBAT

RUJUK

PULANG
Pasien +
PULANG
F. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Kartu rekam medis

dengan biodata yang
tidak lengkap
PASIEN DTG
KE UGD
KELUARGA PASIEN

Pasien menunggu lama

untuk
ditindaklanjuti PENDAFTARA
N
PASIEN

Salah
TRIAGE pengelompok
kan dakam
penilaian ttg
keadaan
pasien
TIDAK GAWAT TIDAK
GAWAT
DARURAT DARURAT
DARURAT

Observasi 2 SESUSITASI/ MENINGGAL

JAM STABILISASI
j

KURANGNYA
KOMPETENSI
DALAM
DALAM KASIR PENANGANAN
PENATALAKSANAAN TINDAKAN
PELAYANAN TINDAKAN RESUSITAS/
STABILISASI
TIDAK SESUAI DENGA PADA PASIEN
KEADAAN PASIEN
LOKET OBAT
RUJUK

JENAZAH DI
BAWA
PULANG
PULANG DENGAN
PASIEN + KENDARAAN
PULANG PRIBADI

PASIEN MEMINTA
PULANGDENGAN
PAKSA / APS KELUARGA MENOLAK
UNTUK DI RUJUK

KURANG TELITI DALAM

MENCATAT DAN
MENGHITUNG NOMINAL
JENIS TINDAKAN YANG
TELAH DI LAKUKAN
G. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Pelayanan UGD dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di UGD bagi
pasien dan karyawan.

H. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE
NO AKIBAT FAILUR MODE
1. Pasien datang Pasien harus menunggu Menunggu terlalu lama
ke UGD tindakan pelayanan kegawat dalam menerima
daruratan pelayanan
2. Pendaftaran Keluarga pasien/pasien harus Kartu rekam medis
menunggu proses konfirmasi dengan biodata yang
dari pendaftaran ke petugas tidak lengkap
pemberi formulir
pendaftaranidentitas pasien
3. Triage (pasien Terjadi keterlambatan dalam Salah pengelompokkan
tidak gawat, penanganan tindakan kegawat dalam penilaian ttg
gawat tidak daruratan keadaan pasien
darurat, gawat
darurat)
4. Observasi 2 jam Penatalaksanaan pasien Dalam
menjadi tidak efektif penatalaksanaan
Penatalaksanaa pelayanan tindakan
n pasien tidak sesuai dengan
keadaan pasien
5. Resusitasi / Pasien tidak dapat tertangani Kurangnya kompetensi
stabilisasi (meninggal) dalam penanganan
tindakan
ressusitasi/stabilisasi
pada pasien
6. Meninggal Pemulangan jenazah tidak Jenazah di bawa
sesuai dengan prosedur yang pulang dengan
ada di puskesmas kendaraan pribadi
7. Kasir / Terjadi kesalahan penghitungan Kurang teliti dalam
administrasi nominal tanggungan meneliti persyaratan
administrasipasien dan untuk penggunaan
pengecekan persyaratan pasien jaminan kesehatan,
peserta jaminan kesehatan serta mencatat dan
menghitung nominal
jenis tindakan yang
telah dilakukan untuk
pasien umum
8. Rujuk Pasien Keadaan pasien tambah buruk Pasien dan keluarga
menolak untuk di rujuk
9. Pulang dengan Pasien bisa terjadi kekambuhan Pasien meminta
paksa / PAPS karena perawatan tidak tuntas dan pulang dengan paksa
maksimal / APS
I. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI
FAILURE MODE
No Failure modes Penyebab Upaya yang ada
1. Pasien Menunggu terlalu lama Petugas medis merangkap pelayanan Pembuatan jadwal pelayanan UGD
datang ke dalam menerima pelayanan BP
UGD
2. Pendaftaran Kartu rekam medis Tenaga Medis kurang teliti dalam Pengecekan ulang dan kroscek setiap
dengan biodata yang tidak melengkapi formulir pendaftaran formulir pendaftaran data identitas
lengkap identitas pasien pasien oleh pelaksana pelayanan
UGD
3. Triage Salah pengelompokkan Kurangnya ketelitian dan Peningkatan ketrampilan dan teknik
(pasien dalam penilaian ttg Keterampilan petugas petugas tentang triage dengan
tidak gawat, keadaan pasien mengikuti pelatihan
gawat tidak kegawatdaruratan
darurat,
gawat
darurat)
4. Observasi 2 Dalam penatalaksanaan Kurangnya jumlah petugas yang Melaksanakan tindakan pelayanan
jam pelayanan tindakan tidak menangani pasien gawat darurat kepada pasien sesuai dengan SOP
sesuai dengan keadaan (petugas juga harus melakukan yang ada.
pasien pelayanan pada pasien rujukan)

5. Resusitasi / Kurangnya kompetensi Kurangnya kompetensi petugas Petugas diikutkan dalam pelatihan

stabilisasi dalam penanganan dalam melakukan tindakan pelayanan kegawat daruratan

tindakan ressusitasi/
 stabilisasi pada pasien
6. Meninggal Jenazah di bawa Keluarga ingin cepat memproses Jenazah dibawa pulang setelah 2 jam
pulang dengan kendaraan pemulasaraan jenazah meninggal di puskesmas dan di bawa
pribadi dengan ambulance

7. Kasir / Kurang teliti dalam Petugas tidak teliti dalam Petugas lebih teliti lagi dalam
administrasi meneliti persyaratan pencatatan persyaratan jaminan mencatat persyaratan jaminan
untuk penggunaan kesehatan dan Penghitungan kesehatan dan menghitung nominal
jaminan kesehatan, serta nominal tindakan pelayanan UGD tanggungan pasien sesuai dengan
mencatat dan menghitung perda yang ada
nominal jenis tindakan
yang telah dilakukan
untuk pasien umum
8. Rujuk Pasien dan keluarga Biaya perawatan yang lebih mahal Menjelaskan kembali tentang
Pasien menolak untuk di rujuk di rumah sakit rujukan diagnose penyakit akibatnya dan
memotivasi kepada pasien dan
keluarga agar mau di rujuk

9. Pasien meminta pulang Pasien/keluarga merasa dirinya Petugas memberikan motivasi dan
Pulang dengan paksa / APS sudah membaik penjelasan tentang penyakitnya dan
kekambuhan apabila perawatan tidak
maksimal
J. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure O D
S RPN
No Mode Akibat (Kemungkinan (Kemudahan
Proses (Severity) Terjadi)
(SxOxD)
Proses Dideteksi)
1. Pasien Menunggu terlalu lama dalam Pasien harus menunggu
9
datang ke menerima pelayanan tindakan pelayanan 8 9 648
UGD kegawat daruratan
2. Pendaftaran Kartu rekam medis dengan Keluarga pasien/pasien
biodata yang tidak lengkap harus menunggu proses
konfirmasi dari
pendaftaran ke petugas 6 2 2 24
pemberi formulir
pendaftaran identitas
pasien
3. Salah pengelompokk an dalam
Triage (pasien Terjadi keterlambatan
penilaian ttg keadaan pasien
tidak gawat, dalam penanganan
gawat tidak tindakan kegawat 9 9 9 729
darurat, gawat daruratan
darurat)
4. Observasi 2 Dalam penatalaksana an Penatala ksanaan Pasien
jam pelayanan tindakan tidak menjadi Tidak efektif 6 2 2 24
sesuai dengan keadaan pasien
5. Resusitasi Kurangnya kompetensi dalam Pasien tidak dapat
/ stabilisasi penanganan tindakan tertangani (meninggal)
4 9 7 252
ressusitasi/ stabilisasi pada
pasien
6. Meninggal Jenazah di bawa pulang Pemulangan jenazah tidak
dengan kendaraan pribadi sesuai dengan prosedur 2 4 1 8
yang ada di puskesmas
7. Kasir / Kurang teliti dalam meneliti Terjadi kesalahan 2 6 2 24
administrasi persyaratan untuk penggunaan penghitungan nominal
 jaminan kesehatan, serta tanggungan
mencatat dan menghitung administrasipasien dan
nominal jenis tindakan yang pengecekan persyaratan
telah dilakukan untuk pasien pasien peserta jaminan
umum kesehatan
8. Rujuk Pasien dan keluarga Keadaan pasien tambah
6 10 2 120
Pasien menolak untuk di rujuk buruk
9. Pulang Pasien meminta pulang Pasien bisa terjadi
dengan paksa /APS kekambuhan karena
8 9 2 144
perawatan tidak tuntas
dan maksimal

K. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 3
RPN
No Failur Mode Akibat Komulatif Persentase
(SxOxD)
1. Salah pengelompokkan dalam penilaian Terjadi keterlambatan dalam penanganan
ttg keadaan pasien tindakan kegawat daruratan 729 729 36,9%

2. Menunggu terlalu lama dalam menerima Pasien harus menunggu tindakan pelayanan
pelayanan kegawat daruratan 648 69,8%
1377

3. Kurangnya kompetensi dalam penanganan Pasien tidak dapat tertangani (meninggal)

252 82,6%
tindakan ressusitasi/ stabilisasi pada pasien 1629

4. Pasien meminta pulang dengan paksa / APS Pasien bisa terjadi kekambuhankarena
144 89,9%
perawatan tidak tuntas dan maksimal 1773
5. Pasien dan keluarga menolak untuk di Keadaan pasien tambah buruk
120 95,9%
rujuk 1893

6. Kartu rekam medis dengan biodata yang Keluarga pasien/pasien harus menunggu proses
tidak lengkap konfirmasi dari pendaftaran ke petugas pemberi 24 97,1%
1917
formulir pendaftaran identitas pasien
7. Dalam penatalaksanaan pelayanan Penatala ksanaan Pasien menjadi tidak efektif
tindakan tidak sesuai dengan keadaan 24 98,3%
1941
pasien
8. Kurang teliti dalam meneliti persyaratan Terjadi kesalahan penghitungan nominal
untuk penggunaan jaminan kesehatan, tanggungan administrasi pasien dan
serta mencatat dan menghitung nominal pengecekan persyaratan pasien peserta 99,6%
24 1965
jenis tindakan yang telah dilakukan untuk jaminan kesehatan
pasien umum
9. Jenazah di bawa pulang dengan Pemulangan jenazah tidak sesuai dengan
kendaraan pribadi prosedur yang ada di puskesmas 8 1973 100%

L. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

RPN
No Tahapan Akibat (SxOxD) Kegiatan yang Penanggung
Failure Mode S O D Waktu
Proses direkomendasikan jawab
1.
Pasien Menunggu terlalu lama Pasien harus menunggu 8 9 9 648 Pembuatan PJ UGD Februa
datang ke dalam menerima tindakan pelayanan jadwal pelayanan ri 2022
UGD pelayanan kegawat daruratan UGD
2. Pendaftaran Kartu rekam medis Keluarga 6 2 2 24
dengan biodata yang pasien/pasien harus
tidak lengkap menunggu proses
konfirmasi dari
pendaftaran ke
petugas pemberi
formulir pendaftaran
identitas pasien
3. Peningkatan
Triage Salah Terjadi keterlambatan 9 9 9 729 Kepala Februari
ketrampilan dan
(pasien pengelompokkan dalam penanganan puskesmas 2022
teknik petugas
tidak gawat, dalam penilaian ttg tindakan kegawat
tentang triage
gawat tidak keadaan pasien daruratan
dengan mengikuti
darurat,
pelatihan
gawat
kegawatdaruratan
darurat)
4. Observasi 2 Dalam penatalaksan Penatalaksanaan 6 2 2 24
jam aan pelayanan Pasien menjadi
tindakan tidak Tidak efektif
sesuai dengan
keadaan
Pasien
5. Resusitasi / Kurangnya kompetensi Pasien tidak dapat 4 9 7 252 Petugas diikutkan Kepala Februari
stabilisasi dalam penanganan tertangani (Meninggal) dalam pelatiahn puskesmas 2022
tindakan resusitasi / pelayanan kegawat
stabilisasi pada pasien daruratan
6. Meninggal Jenazah di bawa Pemulangan jenazah 2 4 1 8
pulang dengan tidak sesuai dengan
kendaraan pribadi prosedur yang ada Di
puskesmas
7. Kasir / Kurang teliti dalam Terjadi kesalahan 2 6 2 24
administras meneliti persyaratan penghitungan nominal
i Untuk penggunaan tanggungan
jaminan kesehatan, administrasi pasien dan
serta mencatat dan pengecekan persyaratan
menghitung nominal pasien peserta jaminan
jenis tindakan yang kesehatan
telah dilakukan
untuk pasien umum
8. Rujuk Pasien dan keluarga Keadaan pasien 6 1 2 120
pasien menolak untuk di tambah buruk
rujuk
9. Pulang Pasien meminta Pasien bisa terjadi 8 9 2 144
pulang dengan kekambuhank arena
paksa / APS perawatan tidak
tuntas
dan maksimal
M. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut of point didapatkan 6 modus kegagalan, yaitu :
1. Kurangnya kompetensi dalam penanganan tindakan resusitasi / stabilisasi pada pasien Pasien
2. Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan
3. Salah pengelompokkan dalam penilaian tentang keadaan pasien
Dari 3 modus kegagalan ini, harus ditindak lanjuti dengan solusi :

1. Berikan dan lakukan pelatihan serta kredensial petugas untuk mendapatkan hasil dari kepuasaan pasien terhadap
pelayanan petugas serta Pasien dilakukan triage diperiksa oleh petugas yang diberi wewenang dan sudah dilatih.

2. Pasien datang masuk ke UGD, keluarga melakukan pendaftaran ke Unit Pendaftaran untuk mengoptimalkan waktu
pelayanan.

3. Penilaian pasien secara cepat dan tepat yang di lakukan oleh petugas yang sudah bersertifikat pelatihan dasar triase dan
penanganan pasien gawat darurat.

N. PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN HASIL KET
1. Berikan dan lakukan pelatihan serta kredensial Februari Terjadinya Penurunan
petugas untuk mendapatkan hasil dari kepuasaan RPN
pasien terhadap pelayanan petugas serta Pasien
dilakukan triage diperiksa oleh petugas yang diberi
wewenang dan sudah dilatih.
2. Pasien datang masuk ke UGD, keluarga melakukan Februari – Seterusnya Terjadinya Penurunan
pendaftaran ke Unit Pendaftaran untuk RPN
mengoptimalkan waktu pelayanan.
3. Penilaian pasien secara cepat dan tepat yang di Februari – Seterusnya Terjadinya Penurunan
lakukan oleh petugas yang sudah bersertifikat
RPN
pelatihan dasar triase dan penanganan pasien gawat
darurat
O. EVALUASI KEGIATAN
NO Proses / Langkah Apa yang mungkin Penyebab Efek kegagalan S O D RPN ket
gagal kegagalan terhadap
pasien
1. Berikan dan lakukan pelatihan Pelatiahn bisa tidak peserta yang Pasien 4 2 1 8 Terjadinya
serta kredensial petugas untuk berjalan dan berjalan kurang antusias terbengkalai penurunan
mendapatkan hasil dari kepuasaan tetapi kurang sehingga pelatihan tidak mendapat nilai RPN
pasien terhadap pelayanan petugas maksimal sia – sia / tindakan yang
serta Pasien dilakukan triage pengajuan tepat
diperiksa oleh petugas yang diberi pelatihan tidak di
wewenang dan sudah dilatih. approve atau di
follow up oleh
kepala puskesmas
2. Pasien datang masuk ke UGD, Keluarga masih Tidak ada yang Pasien masih 5 2 1 10 Terjadinya
penurunan
keluarga melakukan pendaftaran ke lamban mengarahkan belum
nilai RPN
Unit Pendaftaran untuk mendaftarkan pasien keluarga mendapat
mengoptimalkan waktu pelayanan. sertakelengkapan akurasi waktu
persyaratan pasien pelayanan yang
tepat
3. Penilaian pasien secara cepat dan Masih salah saat Kurangnya Optimalisasi 3 1 2 6 Terjadinya
penurunan
tepat yang di lakukan oleh petugas penilaian tingkat kemampuasn pelayanan di
nilai RPN
yang sudah bersertifikat pelatihan kegawatan pasien dalam penilaian ruang gawat
dasar triase dan penanganan pasien yang menjadi tingkat kegawatan darurat yang
gawat darurat kesalahan triage pasien belum
maksimal
P. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL ANALISIS FMEA
1. Pasien datang ke UGD
2. Pendaftaran (Pasien segera di bawa ke ruang gawat darurat dan di nilai
tingkat kegawatanya serta keluarga pasien sesegera mungkin untuk
mendaftarkan pasien)
3. Triage (pasien tidak gawat, gawat tidak darurat, gawat darurat), yang di lakukan
oleh petugas yang sudah kredensial atau telah mengikuti pelatihan gawat
darurat)
4. Resusitasi / stabilisasi pasien di lakukan oleh petugas yang terlatih
5. Pasien meninggal di lakukan perawatan jenazah dan di antar pulang oleh
kendaraan puskesmas
6. Kasir / administrasi yang telah di selesaikan oleh pasien UMUM saja
7. Rujuk Pasien bila di rasa perlu dan sudah di stabilkan terlebih dahulu oleh
petugas yang kompeten dan di antar oleh petugas yang sama
8. Pasien Pulang dengan paksa / PAPS wajib menandatangani surat PAPS