HEALTHCARE

FAILURE MODES &

EFFECTS ANALYSIS
Mengantisipasi penurunan kondisi pasien secara tiba-tiba di rawat jalan

Disusun oleh :
Tim HFMEA RS RK Charitas 2015
LANGKAH 1. MENENTUKAN TOPIK

Topik Yang Dipilih:

“MENGANTISIPASI PENURUNAN KONDISI PASIEN SECARA TIBA-TIBA DI
INSTALASI RAWAT JALAN”

Alasan pemilihan :
Pada 1 Januari 2015, Gedung Rawat Jalan mulai beroperasi.
Pada saat mulai beroperasi, prosedur pelayanan yang digunakan masih
menggunakan prosedur yang lama dan masih meraba-raba mencari alur, prosedur
yang aman dan efektif dalam pelayanan pasien.
Bersamaan pada waktu itu, rumah sakit juga sedang mempersiapkan akreditasi.
LANGKAH 1. MENENTUKAN TOPIK

Topik Yang Dipilih:

“MENGANTISIPASI PENURUNAN KONDISI PASIEN SECARA TIBA-TIBA DI INSTALASI RAWAT
JALAN”

Alasan pemilihan :
Beberapa regulasi yang sudah disusun belum disosialisasi dan diimplementasikan di Instalasi Rawat jalan.
Salah satunya adalah terhadap penanganan code blue.
Saat simulasi code blue, dirasakan kesulitan staf untuk dapat mengawasi pasien karena bentuk gedung
instalasi rawat jalan yang melingkar. Selain itu dirasakan pentingnya pasien dapat dikenali kondisinya
sebelum benar-benar jatuh ke kondisi yang membutuhkan code blue.
LANGKAH 1. MENENTUKAN TOPIK

Topik Yang Dipilih:

“MENGANTISIPASI PENURUNAN KONDISI PASIEN SECARA TIBA-TIBA DI
INSTALASI RAWAT JALAN”

Alasan pemilihan :
Oleh karena itu, dilakukanlah HFMEA, dengan tujuan dapat menilai modus-
modus yang berbahaya bagi keselamatan pasien di rawat jalan, khususnya bila
terjadi penurunan kondisi secara tiba-tiba di instalasi rawat jalan.
LANGKAH 2. MEMBENTUK TIM
HFMEA
Tanggal HFMEA : 30 Sept, 3,8 Okt 2015
KETUA : dr. Paulus S., SpB
Wakil : Paulus Hadi, Amd, Kep
Notulen : Metta is Iryani
Anggota :
 Yogia S (RM)  Yemmy (Komkep)
 Tiur (RM)  Andy Aryoko (Komkep)
 C. Endah (IGD)  Zumarnis (RJ)
 Dr. Bendry  Leonella (RJ)
 Dr. Dian  Lina T (Kom mutu)
 Dr. Kurnia  E. Yuli Candra (KPRS)
 Dr. Octaviani  Windarti (KPRS)
 Irma Y (ICU)  Reni D (KPRS)
LANGKAH 2. MEMBENTUK TIM
HFMEA

Apakah semua bagian yang : √ YA   TIDAK

terlibat terwakili          

Apakah perbedaan tingkat : √ YA   TIDAK

jenis dan pengetahuan          
terwakili dalam tim
LANGKAH 3. MENGGAMBARKAN PROSES ALUR
RAWAT JALAN

1   2   3   4   5   6   7   8

PAT
Satpam Pasien (Pembayaran,
Pengkajian Pasien Pasien
Customer menunggu di pemeriksaan
Pasien Masuk   PAT/TPP  Pasien di Nurse   diperiksa oleh   Pulang/Rawat
Service ruang tunggu penunjang,
station Dokter Inap/IGD
Portir klinik pelayanan
resep)
 LANGKAH 4A. ANALISIS BAHAYA : DAFTAR MODUS
KEGAGALAN YANG MUNGKIN TERJADI PADA SETIAP
ALUR
1   2   3   4   5   6   7   8
PAT
Satpam Pasien (Pembayaran,
Pengkajian Pasien Pasien
Customer menunggu di pemeriksaan
Pasien Masuk   PAT/TPP  Pasien di   diperiksa   Pulang/Rawat
Service ruang tunggu penunjang,
Nurse station oleh Dokter Inap/IGD
Portir klinik pelayanan
resep)
1. Pasien tiba-   1. Gagal   1. Gagal   1. Gagal   1. Pasien tiba-   1. Gagal   1. Gagal    
tiba menu- mengenali mengenali mengenali tiba mengenali mengenali
run kondisi- kebutuhan kebutuhan kebutuhan menurun kebutuhan kebutuhan
nya tp tidak pasien / pasien / pasien / kondisi nya pasien / pasien /
ada yang kegawatan kegawatan kegawatan kegawatan kegawatan
menolong pasien pasien pasien pasien pasien
    2. Pasien Jatuh   2. Pasien lama   1. Tdk mem-   1. Gagal       2. Gagal    
menunggu prioritaskan resusitasi Resusitasi
  pasien dgn
kondisi
tertentu
        3. Gagal                    
Resusitasi
 LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome

P en an gg u n g jaw ab
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

L an gk ah k o ntro l

T in g k a t d etek si
H a za rd S co re

S in g le P oin t
Tindakan

P ersetu ju an
m an ajem en
K e p a rah an

P ro ba iblita s
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

W ea k n ess
Modus Kegagalan Penyebab Potensial
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L an ju t?
Terima)

1 Pasien datang dan masuk ke gedung rawat jalan

1.1 Pasien menurun

K adang-kadang K adang-kadang
Katastropik
kondisinya tiba-tiba
tapi tidak ada yang
menolong Katastropik 12 N N Y

a. Tidak ada petugas Harus disosialisasikan Panduan Kepala Y

yang menyambut dan panduan rawat jalan yang disosialisasik Instalasi
mengarahkan mengatur mengenai an Rawat
petugas yang menyambut Jalan
Why? dan melakukan skrining
Belum jelas siapa pasien
yang harus
12 N N Y Eliminasi
menyambut
Why?
Belum
disosialisasikan
panduan rawat jalan
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Langkah kontrol
Tindakan

Tingkat deteksi
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

Hazard Score
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

Probabilitas

Persetujuan
Single Point

manajemen
Keparahan
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

Weakness
Terima)

Lanjut?
2 Satpam, Customer service, Portir
2.1 Gagal mengenali

Kadang-kadang
kondisi pasien

Katastropik
menurun/kegawatan
pasien 12  N N Y

a. Petugas tidak Panduan dan SPO Panduan, Kepala Y

melakukan skrining Screening untuk petugas SPO Unit
atau skrining admisi dan non medis disosialisasi Rawat
dilakukan tanpa disosialisasikan dan dan Jalan
Kadang-kadang

metode yang jelas diimplementasikan diimplemen-

12  N N Y Eliminasi
tasikan Kabag
Katastropik

Why ? Humas
Panduan dan SPO (custome
belum disosialisasi dan r service)
diimplementasikan
 LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Tindakan

Langkah kontrol

Tingkat deteksi
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

Hazard Score
Probabilitas

Persetujuan
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

Single Point

manajemen
Keparahan

Weakness
Terima)

Lanjut?
2 Satpam, Customer service, Portir
1.2 Pasien Jatuh

Kadang-kadang
Katastropik
12  N N Y

a Tidak ada petugas Sosialisasi panduan dan Prosedur Get KKPRS Y

yang mengetahui prosedur pencegahan Up dan Go
pasien berisiko jatuh pasien jatuh di rawat jalan dan langkah Kepala
dengan metoda Get Up dan pencegahan Instalasi
Kadang-kadang

Go dan tindak lanjutnya jatuh di- Rawat

Katastropik

Why? implementasi Jalan

Belum 12  N N Y Eliminasi
an
disosialisasikan Kepala
pencegahan pasien Humas
jatuh di rawat jalan
Kabag
Sekuriti
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Langkah kontrol
Tindakan

teksi
H azard Score
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

Probabilitas

Persetujuan
Single Point
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

m anajem en
K eparahan

Tingkat de
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

W eakness
Terima)

Lanjut?
3 PAT (TPP)
3.1 Gagal mengenali

Katastropik

Kadnag
kondisi pasien
12  N N Y

a. Petugas tidak Panduan dan spo untuk Ada Kepala Y

melakukan skrining melakukan skrining untuk panduan, bagian
petugas TPP belum SPO dan rekam
Why? disosialisasikan dan Sosialisasi medis
Petugas tidak merasa diimplementasikan
Katastropik

hal tersebut menjadi

Kadnag

tanggungjawabnya
12  N N Y Eliminasi
Why?
Panduan dan spo
untuk melakukan
skrining belum
disosialisasikan dan
diimplementasikan
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome

P e n a n g g u n g ja w a b
Penilaian Analisis Pohon

L a n g k a h k o n tro l
Keputusan

T in g k a t d e t e k s i
H a za rd S c o re
Tindakan

P r o b a b ilit a s

S in g le P o in t

P ersetu ju a n
m a n a jem en
K a ta s tr o p ikK a ta s tr o p ik K e p a r a h a n
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

W eakn ess
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L a n ju t?
Terima)

3. PAT (TPP)
3.2 Pasien lama

S e r in g
menunggu
16  N N Y

a. Appointment System Jalankan Appointment Appointment Kepala Y

S e r in g
belum berjalan System System Unit,
16  N N Y Eliminasi dijalankan Rekam
semua dokter Medis

b. Data yang harus diisi 1. Menyederhanakan cara 1. Revisi Rekam Y

dalam form terlalu mendapatkan data pasien SPO Medis
banyak sehingga : menulis data umum Pendaftara
pasien butuh waktu pasien yang diganti n pasien
lama untuk mengisi dengan print out yang rawat jalan
dan petugas juga ditandatangani
K a d a n-kga d a n g
K a ta s tr o p ik

mengetik ulang 2. Koordinasi tim AOP

dengan memakan untuk mendesain ulang 2. Revisi Pokja AP Y
waktu lama. 12  N N Y Kontrol pemasukan data antara SPO dan Ka
petugas TPP dan nurse pengkajian Unit
station yaitu data umum pasien Poliklini
yang diisi oleh petugas rawat jalan k
pendaftaran rawat jalan,
dan data riwayat
kesehatan pasien diisi di
nurse station
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon

P en a n g g u n g ja w a b
Keputusan

L a n g k a h k o n tr o l

T in g k a t d e te k si
Tindakan

H a za rd S c o re
P r o b a b ilita s

P e r se tu ju a n
S in g le P o in t

m a n a je m e n
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

K eparahan
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

W eakn ess
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L a n ju t?
Terima)

3 PAT (TPP)

K a ta stro p ik
3.3 Gagal resusitasi

K adang
12  N N Y

a. Panduan Code Blue Panduan dan SPO Code Ada Tim Y

belum Blue disosialisasi dan panduan, Code
disosialisasikan K a ta stro p ik diimplementasikan SPO Blue
12  N N Y Eliminasi CodeBlue
K adang dan Kabag
disosialisasi- rekam
kan medis
b. Tidak semua petugas 1. Evaluasi Berkala Bukti Tim Y
mampu melakukan 2. Pelatihan Secara evaluasi Code
resusitasi Berkala berkala Blue
K a ta stro p ik

K ad a n g

Kabag
12  N N Y Kontrol Rekam
Medis
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome

P en a n g g u n g ja w a b
Penilaian Analisis Pohon

L a n g k a h k o n tro l
Keputusan

T in g k a t d e te k s i
H a za rd S c o re
Tindakan

P r o b a b ilit a s

S in g le P o in t

P ersetu ju a n
m a n a jem en
k a ta s tr o p ik K e p a r a h a n
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

W eakn ess
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L a n ju t?
Terima)

4 Nurse Station
4.1 Gagal mengenali

kadang
kondisi
pasien/kegawatan 12  N N Y
pasien

a. Tidak melakukan Panduan dan SPO Panduan dan Ka Unit Y

screening secara pengkajian pasien rawat SPO Poliklini
menyeluruh jalan disosialisasi dan pengkajian k
k a ta s tr o p ik diimplementasi rawat jalan,
Why?
pengkajian

kadang
Hanya melakukan
jatuh
pengkajian TTV
12  N N Y Kontrol disosialisasi,
Why? dan
Panduan melakukan diterapkan
screening dan
asesmen belum
disosialisasikan dan
diimpplementasikan.
b. Perawat tidak Sosialisasi UTW nurse UTW sudah Ka Unit Y
k a ta s tr o p ik

memahami UTW di station disosialisasi- Poliklini

kadang

nurse station kan k

12  N N Y Kontrol
Why?
UTW perawat nurse
station belum
disosialisasikan
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Tindakan

Langkah kontrol

Tingkat deteksi
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

Hazard Score
Probabilitas

Persetujuan
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

Single Point

manajemen
Keparahan

Weakness
Terima)

Lanjut?
4 Nurse Station
4.2 Tidak
memprioritaskan
pasien dengan katastropik

kadang
kondisi tertentu 12  N N Y

a Petugas belum Sosialisasi dan implemen- Ada Panduan Ka Unit Y

disosialisasi panduan tasi untuk Panduan dan disosialisasi Poliklini
katastropik

dan SPO untuk SPO skrining dan k

kadang

memprioritaskan 12  N N Y memprioritaskan diimplement

pemeriksaan bagi Kontrol pemeriksaan bagi pasien asi
pasien yang kondisi yang kondisi tertentu Pelatihan
tertentu
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Tindakan

Langkah kontrol

Tingkat deteksi
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

Hazard Score
Probabilitas

Persetujuan
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

Single Point

manajemen
Keparahan

Weakness
Terima)

Lanjut?
4 Nurse Station
4.2 Tidak
memprioritaskan
pasien dengan katastropik

kadang
kondisi tertentu 12  N N Y

a Petugas belum Sosialisasi dan implemen- Ada Panduan Ka Unit Y

disosialisasi panduan tasi untuk Panduan dan disosialisasi Poliklini
katastropik

dan SPO untuk SPO skrining dan k

kadang

memprioritaskan 12  N N Y memprioritaskan diimplement

pemeriksaan bagi Kontrol pemeriksaan bagi pasien asi
pasien yang kondisi yang kondisi tertentu Pelatihan
tertentu
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon

P en a n g g u n g ja w a b
Keputusan

L a n g k a h k o n tr o l

T in g k a t d e te k si
Tindakan

H a za rd S c o re
P r o b a b ilita s

P e r se tu ju a n
S in g le P o in t

m a n a je m e n
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

K eparahan
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

W eakn ess
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L a n ju t?
Terima)

5 Pasien Menunggu di ruang tunggu klinik

K a ta stro p ik
5.2 Gagal Resusitasi

K adang
12  N N Y

a. Panduan Code Blue Panduan dan SPO Code Ada Tim Y

belum Blue disosialisasi dan panduan, Code
disosialisasikan K a ta stro p ik K a ta stro p ik K a ta stro p ik diimplementasikan SPO Code Blue
12  N N Y Eliminasi Blue dan
K adang disosialisasi- Kabag
kan rekam
medis
b. Kemampuan petugas Evaluasi berkala Laporan Kepala Y
untuk melakukan Hasil Unit
resusitasi kurang Mandatory
S e rin g

16  N N Y Kontrol
BHD

c. Penempatan Alat Penempatan 1 emergency Tersedia Kepala Y

yang jauh kit untuk 2 lantai emergency Instalasi
kadang

12  N N Y Kontrol kit Rawat

Jalan dan
MPO
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome
Penilaian Analisis Pohon
Keputusan

Penanggung jawab
Langkah kontrol
Tindakan

Tingkat deteksi
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

Hazard Score
Modus Kegagalan Penyebab Potensial

Probabilitas

Persetujuan
Single Point

manajemen
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

Keparahan

Weakness
Terima)

Lanjut?
6. Pasien diperiksa oleh dokter
6.1 Gagal mengenali

Katastropik
kondisi dan

jarang
perioritas pasien 8 N N Y

a. Asesmen Dokter Pengisian SOAP yang 100 % SOAP Dirmed Y

Katastropik

tidak adekuat benar dan lengkap. diisi yang

jarang

8 N N Y Kontrol benar dan

lengkap

b. Belum mengikuti PPK diimplementasikan Dirmed Y

Katastropik

PPK
jarang

8 N N Y Kontrol
LANGKAH 4 B, C, D. TENTUKAN HAZARD SCORE DAN
TENTUKAN PENYEBAB POTENSIAL DARI SETIAP MODUS
KEGAGALAN
Analisis Bahaya Identifikasi Tindakan dan Outcome

P en a n g g u n g ja w a b
Penilaian Analisis Pohon

L a n g k a h k o n tro l
Keputusan

T in g k a t d e t e k s i
H a za rd S co re
Tindakan

P r o b a b ilit a s

S in g le P o in t

P ersetu ju a n
m a n a jem en
K a ta s tr o p ik K e p a r a h a n
(Kontrol, Rekomendasi tindakan Pengukuran

W eakn ess
Modus Kegagalan Penyebab Potensial
Eliminasi, untuk menghentikan Outcome

L a n ju t?
Terima)

7. PAT (Pembayaran)
7.1 Tidak mengenali

K adang
pasien yang berisiko
jatuh 12 N N Y

a Tidak ada penandaan Dapat mengenali pasien Ada Duti Y

pasien berisiko jatuh berisiko jatuh melalui panduan, manager

K a ta s tr o p ik
implementasi skrining SPO dan

K adang
Why? pasien jatuh Sosialisasi
Belum
disosialisasikan 12 N N Y Eliminasi Pasien risiko Kepala
gelang penanda jatuh unit
pasien berisiko jatuh menggu- poliklini
nakan gelang k
kuning
K a ta s tr o p ikK a ta s tr o p ik

7.2 Gagal resusitasi

K adang

12 N N Y

a Petugas tidak terampil 1. Evaluasi berkala 1. Ada Kepala Y

K adang

2. Penyediaan alat Laporan Unit

12 N N Y Kontrol emergency kit 2. Tersedia Terkait
emergenc dan MPO
y kit
Daftar Rekomendasi

Rekomendasi tindakan untuk Pengukuran Persetujuan

No Penanggung jawab
menghentikan Outcome manajemen

1 Harus disosialisasikan pedoman Pedoman Kepala Instalasi Rawat Jalan Y

pelayanan rawat jalan yang mengatur disosialisasikan
mengenai petugas yang menyambut (UAN)
dan melakukan skrining pasien
2 Panduan dan SPO Screening untuk Panduan, SPO Kepala Unit Rawat Jalan Y
petugas admisi dan non medis, disosialisasi Kabag Humas (customer
petugas TPP disosialisasikan dan dan diimplemen- service)
diimplementasikan tasikan
3 Sosialisasi panduan dan prosedur Prosedur Get Up dan KKPRS Y
pencegahan pasien jatuh di rawat jalan Go dan langkah Kepala Instalasi Rawat Jalan
dengan metoda Get Up dan Go dan pencegahan jatuh di- Kepala Humas
tindak lanjutnya implementasian Kabag Sekuriti
 
Daftar Rekomendasi

Rekomendasi tindakan untuk Pengukuran Persetujuan

No Penanggung jawab
menghentikan Outcome manajemen
4 Jalankan Appointment System Pemberitahuan Kepala Unit, Rekam Medis Y
berjalannya
appointment system
5 Koordinasi tim AOP untuk 1. Revisi SPO Rekam Medis Y
mendesain ulang pemasukan data Pendaftaran    
antara petugas TPP dan nurse station pasien rawat jalan Pokja AP dan Ka Unit  
yaitu data umum yang diisi oleh Poliklinik  
petugas pendaftaran rawat jalan, dan    
data riwayat kesehatan pasien diisi di  
nurse station
6 Panduan dan SPO Code Blue Ada panduan, SPO Tim Code Blue Y
disosialisasi dan diimplementasikan CodeBlue dan  
disosialisasi-kan Kabag rekam medis
 Daftar Rekomendasi

Rekomendasi tindakan untuk Pengukuran Persetujuan

No Penanggung jawab
menghentikan Outcome manajemen
7 Evaluasi Berkala Bukti evaluasi berkala Tim Code Blue Y
  Kabag Rekam Medis
  Pelatihan Secara Berkala Bukti pelatihan Tim Code Blue Y
berkala
8 Panduan dan SPO pengkajian pasien Panduan dan SPO Ka Unit Poliklinik Y
rawat jalan disosialisasi dan pengkajian rawat
diimplementasi jalan, pengkajian
  jatuh disosialisasi,
dan diterapkan

9 Sosialisasi UTW nurse station UTW sudah Ka Unit Poliklinik Y

disosialisasi-kan
Daftar Rekomendasi

Rekomendasi tindakan untuk Pengukuran Persetujuan

No Penanggung jawab
menghentikan Outcome manajemen

10 Penempatan 1 emergency kit untuk 2 Tersedia emergency Kepala Instalasi Rawat Jalan Y
lantai kit dan MPO
 

11 Pengisian SOAP yang benar dan 100 % SOAP diisi Dirmed Y

lengkap. yang benar dan
lengkap

12 PPK diimplementasikan   Dirmed Y

REDESIGN RAWAT JALAN

Sebelum HFMEA Redesign Setelah HFMEA

Satpam, CS, portir,

melakukan:
Belum tentu ada • skrining pasien jatuh,
Pasien
yang menyambut pasang gelang, edukasi,
Datang
dan mengarahkan
• skrining visual, dan
• mengarahkan pasien
TPP
(tempat • Data yang diisi singkat,
Proses mengisi data
pendaf- mempermudah pasien dan
rumit dan lama
taran petugas, menghemat waktu
pasien)
Company Logo
 Sebelum HFMEA Redesign Setelah HFMEA

Pengkajian pasien rawat

jalan:
• Pengkajian pasien
•TTV lengkap dan ada
TTV saja
kategori risiko jatuh
• Sistem rujuk IGD
•Skrining untuk rujuk
tidak jelas
Nurse IGD jelas
• Tidak ada skrining
Station •Prioritas pasien untuk
pasien jatuh
diperiksa di klinik
• Tidak ada sistem
berdasarkan skrining
prioritas pasien
kondisi klinis tertentu
Company Logo
TABLE Redesign Setelah
Sebelum HFMEA
HFMEA
• Sebagian
appointment
• Waktu tunggu system sudah
Pasien lama berjalan
Menung-gu • Tidak ada prioritas • Prioritas untuk
di ruang pasien pasien kondisi
tunggu • Sistem Code Blue tertentu
Belum Berjalan • Code Blue sudah
mulai berjalan

Company Logo
 Redesaian Setelah
Sebelum HFMEA
HFMEA
• SOAP tidak diisi • SOAP terisi
Dokter • PPK belum • PPK sudah
disosialisasi tersosialisasi

Company Logo
 Redesign Setelah
Sebelum HFMEA
HFMEA

• Ada penandaan
• Tidak ada penandaan
pasien berisiko jatuh
pasien berisiko jatuh
• Sistem code blue
PAT (pemba- • Sistem code blue
sudah mulai berjalan
yaran dan belum berjalan
penun-jang • Petugas sudah
• Petugas belum dapat
dievaluasi berkala
mempraktek-kan
untuk kemampuan
resusitasi
resusitasi pasien
TERIMAKASIH