Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di unit tindakan
Kegiatan Waktu pelaksana keterangan
1. Identifikasi 7 Agustus 2018 Menggunakan failure mode di formfailure mode farmasi 2. Analisis dan 7 Agustus 2018 Menggunakan evaluasi failure formfailure mode mode 3. Menyusun RTL 8 Agustus 2018 Menggunakan formTPTP
I. Identifikasi Failure Modes
No. Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1 Pra analitik 1) Salah menerima a. Memanggil pasien dan dilakukan identifikasi rujukan b. Informed Consent 2) Salah memanggil pasien 3) Salah identifikasi 2 Analitik 1) Pasien menolak a. Melakukan konseling pengobatan berobat b. Memberikan resep OAT 2) Salah menulis resep c. Pasien minum obat OAT dosis pertama di depan petugas 3 Post analitik 1) Petugas lupa a. Pemberianobatkepasien mencatat ke rekam b. Memeberikaninformasi medis 2) Pasien menolak pemeriksaan PTIC
II. Tujuanmelakukananalisis FMEA:
1. Meminimalkanresikodaripelayananpoli TB di Puskesmas 2. Mengetahuipenyebabterjadinyainsiden yang kemungkinanbisaterjadi 3. Merumuskankemungkinan-kemungkinan yang bias menjadipenyebabterjadinyainsidenkeselamatanpasien 4. Merumuskanpemecahan- pemecahanatausolusidanrencanatindaklanjutterhadapinsidenkeselamatanpa sien yang kemungkinan bias terjadi (berpotensimenimbulkancedera) FREKU KEMUDA FAILURE ENSI KEGA RPN CAUSE FAILURE HAN No (Kegagalan/ EFEK TERJA WATAN (OCC x SOLUSI VALIDASI SOLUSI (PENYEBAB) TERDET Kesalahan) DINYA (SV) SV x DT) EKSI (DT) (OCC) 1. Salah - Tidak - Kesalahan 60 - Petugas - SOP alur identifikasi dilakukan pemberian melakukan layanan TB identifikasi/ obat 3 5 4 validasi data yang - Daftar tilik validasi - Cedera diperlukan diawal SOP untuk identitas pasien pasien dirujuk ke monitoring pasien karena salah poli TB diawal pemberian - Dilakukan kunjungan obat perbaikan SOP 2. Salah - Pasien - Pasien 60 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP memanggil dengan menerima (identifikasi pasien untuk pasien nama yang hasil 3 5 4 menggunakan monitoring sama datang pemeriksaan minimal 2 identitas disaat yang yang salah sama, - Pasien tidak petugas menerima hanya terapi yang mengidentifi sesuai kasi menggunaka n 1 identitas 3. Pasien - Pasien - Pasien tidak 4 8 5 160 - Sosialisasi SOP - Terdapat menolak kurang menerima terapi pengisian lembar berobat paham yang sesuai informedconsent informedconsen mengenai t di poli TB risikobila - Daftar tilik SOP tidak berobat untuk - Petugas monitoring kurang - Dilakukan memberikan penyuluhan di penjelasan masyarakat - Masih tentang TB 1x / tingginya bulan stigma terhadap penyakit TB di masyarakat 4. Salah menulis - Petugas - Pasien tidak 3 8 2 48 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP resep kurang teliti menerima pengisian resep melalui audit terapi yang - Petugas melakukan internal sesuai checking kembali sebelum memberikan resep kepada pasien 5. Petugas lupa - Petugas - Tidak 3 6 4 72 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP mencatat ke kurang teliti lengkapnya alur pelayanan melalui audit rekam medis data pasien pasien internal TB di puskesmas 6. Pasien - Pasien - Pasien tidak 4 9 2 72 - Sosialisasi SOP - Terdapat menolak kurang mendapatkan pengisian lembar pemeriksaan paham pemeriksaan informedconsent informedconsen PTIC mengenai yang t pemeriksaan tindakan/pe seharusnya PTIC di poli TB meriksaan diperlukan - Daftar tilik SOP yang akan - Pasien tidak untuk dilakukan mendapatkan monitoring - Petugas diagnosa dan kurang terapi yang memberikan sesuai penjelasan 7 Pasien lupa - Pasien - Pasien lama 7 8 5 280 - Memberikan - Informconsent kontrol kepada kurang sembuh dan edukasi kepada - Terdapat SOP petugas paham kemungkinan pasien TB Mangkir mengenai berisiko - Menambahkan Berobat risiko jika resistence informasi pasien pasien tidak - Meningkatkny berupa nomor kontrol a prevalensi handphone yang secara rutin angka dapat dihubungi penderita TB agar dapat di di wilayah hubungi IV. Menetapkan Cut OffPoint:
Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif keterangan
Pasien lupa kontrol pada 280 280 37.2%
petugas
Pasien menolak berobat 160 440 58.5%
Petugas lupa mencatat ke 72 512 68%
rekam medik
Pasien menolak pemeriksaan 72 584 77.6%
PTIC
Salah identifikasi 60 644 85.6% Cut ofpoint
Salah memanggil pasien 60 704 93.6%
Salah menulis resep 48 752 100%
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut ofpoint, didapatkan 5 modus kegagalan yang harus ditindaklanjuti dengan solusi yaitu:
1. Pasien lupa kontrol pada petugas
2. Pasien menolak berobat 3. Petugas lupa mencatat ke rekam medik 4. Pasien menolak pemeriksaan PTIC 5. Salah identifikasi UNIT ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU Penetapan LAYANAN ASI Tindak lanjut
Farmasi Proses Sosialisasi alur 21 Agustus Asisten aoteker
prosedur yang 2018 baru
Melaksanakan 22 Agustus Asisten
alur 2018 Apoteker FREK KEMUDA FAILURE UENSI KEGA HAN RPN CAUSE FAILURE No (Kegagalan/ EFEK TERJA WATA TERDET (OCC x SOLUSI VALIDASI SOLUSI (PENYEBAB) Kesalahan) DINYA N (SV) EKSI SV x DT) (OCC) (DT) 1. 1. Pasien lupa - Pasien - Pasien lama - Memberikan - Informconsent kontrol kepada kurang sembuh dan edukasi kepada - Terdapat SOP petugas paham kemungkinan pasien TB Mangkir mengenai berisiko - Menambahkan Berobat risiko jika resistence informasi pasien 5 8 5 pasien tidak - Meningkatkn berupa nomor kontrol ya prevalensi handphone yang secara rutin angka dapat dihubungi penderita TB agar dapat di di wilayah hubungi 2. Pasien menolak - Pasien - - Pasien tidak - Sosialisasi SOP - Terdapat berobat kurang menerima pengisian lembar paham terapi yang informedconsent informedconse mengenai sesuai nt di poli TB risiko bila - Daftar tilik SOP tidak untuk berobat monitoring - Petugas - Dilakukan kurang penyuluhan di 4 8 4 memberikan masyarakat penjelasan tentang TB 1x / - Masih bulan tingginya stigma terhadap penyakit TB di masyarakat 3. Petugas lupa - Petugas Tidak - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP mencatat ke kurang teliti lengkapnya data alur pelayanan melalui audit 3 6 3 rekam medis pasien TB di pasien internal puskesmas 4. Pasien menolak - Pasien - Pasien tidak 3 9 2 - Sosialisasi SOP - Terdapat pemeriksaan kurang mendapatkan pengisian lembar PTIC paham pemeriksaan informedconsent informedconse mengenai yang nt pemeriksaan tindakan/pe seharusnya PTIC di poli TB meriksaan diperlukan - Daftar tilik SOP yang akan - Pasien tidak untuk dilakukan mendapatkan monitoring Petugas kurang diagnosa dan memberikan terapi yang penjelasan sesuai 5. Salah - Tidak - Kesalahan - Petugas - SOP alur identifikasi dilakukan pemberian melakukan layanan TB identifikasi/ obat validasi data - Daftar tilik validasi - Cedera yang diperlukan SOP untuk identitas pasien 3 5 3 diawal pasien monitoring pasien karena dirujuk ke poli TB diawal salah - Dilakukan kunjungan pemberian perbaikan SOP obat V. Pelaksanaan 1. Dilakukanperbaikan SOP alurpelayanan TB 2. Dilakukansosialisasi SOP barualurpelayanan TB