PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT 01 RW 11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey
Kab. Bandung Kode Pos 40973 Telp.022-5928854
E-mail: pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. UNIT KERJA
Laboratorium

II. TIM FMEA

Ketua Tim FMEA
dr. Ika Setya Pratiwi

Anggota
1. Nining Rohaeningsih, Amd.Keb
2. Dewi Lidia H, AMKG
3. Dini Suryati
4. Estiadah Tri Nurmastuti, Amd.Ak

Petugas pencatat (notulis)

Estiadah Tri Nurmastuti, Amd.AK

III. Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan Laboratorium.
 IV. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Laboratorium

V. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

VI. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
 Analisis FMEA dilakukan di Laboratorium untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di Laboratorium bagi
pasien dan petugas.

VII. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE

No Failure Mode Akibat

1 Spesimen tertukar Salah pengobatan pasien
2 Kesalahan identifikasi Spesimen Pasien tertukar
3 Salah penanganan spesimen Spesimen rusak
4 Petugas terpapar reagensia Infeksi
5 Tertusuk jarum Infeksi
6 Terbakar lampu api spirtus Luka bakar
7 Terpapar speismen infeksius Infeksi nosokomial
8 Terkena pecahan kaca objek Luka robek
Masyarakat sekitar tercemar limbah
9 Limbah cair mencemari lingkungan
cair
Limbah padat mencemari lingkungan Masyarakat sekitar tercemar limbah
10
infeksius padat dari lab

VIII. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG
TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab terjadinya Upaya yang Ada

Disiplin petugas
1 Spesimen tertukar Petugas Lab. Kurang teliti
ditingkatkan
Petugas Lab. Kurang
2 Kesalahan identifikasi SOP diterapkan
teliti
Pengetahuan dan
Salah penanganan
3 Ketrampilan petugas Pelatihan petugas
spesimen
kurang
4 Terpapar reagensia Kelalaian petugas Kepatuhan APD
SOP menutup
5 Tertusuk jarum Kelalaian petugas
jarum
Terbakar api lampu Disiplin petugas
6 Kelalaian petugas
spirtus ditingkatkan
Terpapar spesimen SOP diterapkan dan
7 Kelalaian petugas
infkesius APD
Terkena pecahan Disiplin petugas
8 Kelalaian petugas
kaca objek ditingkatkan
Limbah Cair
9 mencemar Tidak ada IPAL Adakan IPAL
lingkungan
10 Limbah padat SOP tidak ada/SOP Ada
 TPS sesuai
tidak diterapkan
ketentuan khusus

IX. PERHITUNGAN RPN

O D Risk
S
Tahapan/ (Occ (Dete Priority
No Failure Mode Akibatnya (Seve
Proses urren ctabl Number
rity)
ce) e) (RPN)
1 Pra Spesimen tertukar Salah
Analitik pengobatan 1 10 2 20
pasien
2 Pra Kesalahan Specimen Pasien
1 9 6 54
Analitik identifikasi tertukar
3 Pra Salah penanganan Spesimen rusak
1 10 8 80
Analitik spesimen
4 Analitik Petugas terpapar Infeksi
1 10 1 10
reagensia
5 Pra Tertusuk jarum Infeksi
4 10 8 320
Analitik
6 Analitik Terbakar lampu api Luka bakar
3 8 8 192
spirtus
7 Pra Terpapar spesimen Infeksi
Analitik, infeksius nosokomial 8 10 7 560
Analitik
8 Analitik Terkena pecahan Luka robek
2 10 9 180
kaca objek
9 Pasca Limbah cair Masyarakat
Analitik mencemari sekitar tercemar 4 10 5 200
lingkungan limbah cair
10 Pasca Limbah padat Masyarakat
Analitik mencemari sekitar tercemar
1 10 2 20
lingkungan limbah infeksius
padat dari lab

X. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Risk Priority %
No Failure Mode Akibatnya Kumulatif
Number (RPN) kumulatif
7 Terpapar spesimen Infeksi nosokomial
560 560 34,2
infeksius
5 Tertusuk jarum Infeksi 320 880 53,8
9 Limbah cair Masyarakat sekitar
mencemari tercemar limbah cair 200 1080 66
lingkungan
6 Terbakar lampu api Luka bakar
192 1272 77,8
spirtus
8 Terkena pecahan Luka robek
180 1452 88,8
kaca objek
3 Salah penanganan Spesimen rusak
80 1532 93,6
spesimen
2 Kesalahan Specimen Pasien
54 1586 96,9
identifikasi tertukar
1 Spesimen tertukar Salah pengobatan
20 1606 98,2
pasien
10 Limbah padat Masyarakat sekitar
mencemari tercemar limbah
20 1626 99,4
lingkungan infeksius padat dari
lab
4 Petugas terpapar Infeksi
10 1636 100
reagensia

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: nomor 7, 5, 9, 6, 8

XI. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Risk Kegiatan Penangg Waktu

Priority yang ung
Tahapan/P direkomenda Jawab
No Failure Mode Akibatnya Numbe
roses sikan
r
(RPN)
7 Pra Terpapar Infeksi Memakai Analis Setiap
analitik, spesimen nosokomial 560 APD dengan hari kerja
Analitik infeksius benar
5 Pra Tertusuk Infeksi Menutup Analis Setiap
Analitik jarum jarum hari kerja
320 dengan
metode One
Hand
9 Pasca Limbah cair Masyarakat Pengajuan Ka. Akhir
Analitik mencemari sekitar IPAL Puskesm tahun
200 as
lingkungan tercemar
limbah cair
6 Analitik Terbakar Luka bakar 192 Meningkatka Analis Setiap
n disiplin hari kerja
 lampu api petugas
spirtus
8 Analitik Terkena Luka robek Meningkatka Analis Setiap
pecahan 180 n disiplin hari kerja

kaca objek Petugas

XII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dari kegiatan tersebut akan dilakukan monitoring setiap bulannya dan akan dilakukan
evaluasi setelah 3 bulan.

XIII. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan
Laboratorium

1. Petugas menerima blangko rujukan dari Pelayanan klinis

2. Petugas mempersilakan pasien duduk
3. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan di buku
register laboratorium
4. Petugas melayani pasien sesuai yang diperlukan di buku
register laboratorium
5. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan sesuai pemeriksaan yang diperlukan/diminta:
6. Petugas menjelaskan dan memberi tahu pasien tentang
sampel yang akan diambil dan diperiksa
7. Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan
sesuai dengan permintaan:
a. Memakai APD lengkap, tidak meletakkan sampel ditempat
yang tidak aman (di tepi meja kerja, terjangkau oleh orang lain)
b. Mengaplikasikan metode one hand saat menutup spuit
c. Mengerjakan sampel menggunakn lampu api spirtus dengan
cara membelakangi jendela, tidak dekat dengan bahan yang mudah
terbakar.
 d. Limbah cair dipisahkan dari wastafel kemudian diambil oleh
pihak ketiga.
8. Petugas menulis hasil pemeriksaan di buku register, di
blangko pemeriksaan lab
9. Petugas menjelaskan bahwa pemeriksaan lab sudah selesai
10. Petugas memberikan hasil pemeriksaan lab ke pelayanan
klinis rujukan

Mengetahui Rawabogo, 24 September 2018

Kepala Puskesmas Rawabogo Pelaksana
Mutu Layanan Klinis

dr. Septika Sidestyanti, MMRS Estiadah Tri Nurmastuti, Amd.AK

NIP.1985 NRP. 873.05.01.010