RUANG

NO LINGKUP mis. AREA / LOKASI INSIDEN TINDAKAN

SKP KESELAMATAN YANG SUDAH
PASIEN DILAKUKAN

1 Pendaftaran Salah Mengambil ditangani oleh

Rekam Medis petugas
pendaftaran

2 Apotik Salah pemberian Sudah

obat ditangani oleh
petugas obat

3 Poli Umum Kesalahan Sudah

pencatatan rekam ditangani oleh
medis pasien oleh petugaspoli
petugas poli umum
umum

4 Laboratorium Kesalahan Petugas

diagnosa saat Laboratorium
petugas salah sudah
menginformasikan menanganinya
hasil lab
5 Poli KIA Kesalahan Sudah ditngani
menentukan oleh petugas
posisi bayi Poli KIA

6 UGD Petugas terkena Sudah

cairan atau darah ditangani oleh
pasien petugas UGD

7 VK Petugas salah Petugas VK

menentukan sudah
Pembukaan mempelajari
Persalinan teknik VT

8 Rawat Inap Pasien Jatuh Ditngani oleh

DPJP di rawat
inap

Poli Gigi Petugas salah Sudah

mencabut gigi ditangani oleh
dokter/perawat
9 gigi
 JENIS PENGENDALIAN
INSIDEN PROBABILITY/
/ KONTROL DAMPAK
PENYEBAB (AKAR (HANYA TIPE FREQUENCY.
YANG SUDAH (D)
MASALAH) DIISI INSIDEN (P)
ADA SAAT INI
KHUSUS
INSIDEN)

Karena Petugas KPC Administras Pengiputan 3 1

tidak teliti i Klinis ulang data
pasien dengan
benar

Karena Petugas KTD Prosedur Pelatihan 5 2

kurang teliti Klinis internal
membaca resep kepatuhan
petugas obat
terhadap SOP

Petugas tidak teliti KPC Prosedur Audit internal 3 1

mengidentifikasi Klinis kepatuhan
Pasien petugas poli
umum
terhadap SOP

Petugas salah KTD Laboratoriu Monitoring dan 4 1

menginformasikan m supervisi
hasil lab kepatuhan
petugas
laboratorium
dalam
memberikan
informasi hasil
lab
Petugas kurang KTD Prosedur Audit internal 4 1
memahami palpasi Klinis dan evaluasi
Leopold oleh kepala
ruangan
kepada
petugas
tentang SOP
pemeriksaan
Kehamilan

Petugas tidak KTD Darah/ monitoring dan 4 2

patuh memakai Produk supervisi
APD Darah berkala
penggunaan
APD

Petugas Kurang KNC Prosedur Pelatihan 3 2

menguasai teknik Klinis internal
VT petugas VK
tentang teknik
VT sesuai SOP

Petugas tidak KTD Pasien Monitoring dan 4 2

melakukan Jatuh supervisi
screening ulang kepatuhan
dan intervensi perawat dalam
risiko jatuh pada asesmen ulang
pasien dan intervensi
pasien risiko
jatuh

Petugas tidak teliti KNC Administras SOP 4 1

dalam tindakan i Klinis pencabutan
gigi dan
pemberian anti
implamasi
CONCAT. SKOR RISKO APAKAH PERLU OPSI
PERINGKAT PENANGANAN RISIKO ? TEKNIK
(Gabungan INHEREN
RISIKO PENGENDAL
Angka D & P) (PXD) IAN RISIKO

YA / TIDAK

31 3
Cegah
Moderate Tidak kerugian
(P)

52 10

Cegah
Extreme Ya kerugian
(P)

31 3

Cegah
Moderate Tidak kerugian
(P)

41 4

Cegah
High Ya kerugian
(P)
41 4

Cegah
High Ya kerugian
(P)

42 8

Cegah
High Ya kerugian
(P)

32 6

Cegah
Moderate Ya kerugian
(P)

42 8

Cegah
High Ya kerugian
(P)

41 4

Cegah
High Ya kerugian
(P)
 RISK
PENANGANAN YANG PEMBIAYAAN OWNER
DILAKUKAN RISIKO /PIC

Audit internal cek ulang

hasil input data
Retensi
risiko

Sudah dilakukan
monitoring pemberian
obat secara benar
dengan membaca
kembali resep yang Retensi
diberikan DPJP risiko

Sudah dilakukan
monitoring ketepatan
petugas mengecek
kembali identitas Retensi
pasien risiko

Sudah dilakukan
Monitoring dan
supervisi kepatuhan
petugas laboratorium
dalam memberikan Retensi
informasi hasil lab risiko
Sudah dilakukan
evaluasi oleh kepala
ruangan kepada
petugas tentang SOP
pemeriksaan Retensi
kehamilan risiko

Sudah dilakukan
monitoring dan
supervisi berkala
penggunaan APD Retensi
risiko

Sudah dilakukan
pelatihan tentang
teknik VT sesuai
dengan SOP Retensi
risiko

Sudah dilakukan
Monitoring dan
supervisi kepatuhan
perawat dalam
asesmen ulang dan Retensi
intervensi pasien risiko risiko
jatuh

Tindakan sudah
dilakukan sesuai SOP
dan memberikan anti
Retensi
implamasi
risiko
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)
 5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSE

UENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2

– 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 –

2 tahun
Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun
Terjadi dalam minggu
/ bulan

rading Matrix
Potencial Conceque
Insignificant Minor
1 2

Moderate Moderate
 Moderate Moderate

Moderate Moderate

Low Moderate

Low Low

Low Low

Can be manage by Clinical Manager / Lead

procedure Clinician should assess the
consequences againts cost
of treating the risk
(Tindak lanjuti sesuai SPO) (Manajer analisa dampak
yg akan timbul terkait
cost)
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI

1 Insignificant

2 Minor

3 Moderate

4 Major

5 Cathastropic

Potencial Concequences
Moderate Major
3 4

High Extreme
 High Extreme

High Extreme

High Extreme

Moderate High

Moderate High

Detailed review & urgent Immediate review &

treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan
NCES / SEVERITY

CONTOH DESKRIPSI

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Catastropic
5

Extreme
Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

11
12
13
14
15
21
22
23
24
25
31
32
33
34
35
41
42
43
44
45
51
52
53
54
55
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Insignificant Low
1
Insignificant Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Insignificant Low Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Insignificant Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Insignificant Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Minor Low
1
Minor Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Minor Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Minor Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Minor Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate Moderate
1
Moderate Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate High Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Major Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
High
1
Major High Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Major Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Major Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Major Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Cathastropic Extreme
1
Cathastropic Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Cathastropic Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Cathastropic Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Cathastropic Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
 5

Probabilitas
RISK ASSESSMENT HEATMAP
4
MODERATE
MAJOR
3
MINOR
2 7 6
8

1 3
1 5
4
9

0
2 3 4
Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
TMAP R1 3 1
CATASTROPHIC R2 5 2
R3 3 1
R4 4 1
MAJOR R5 4 1
R6 4 2
R7 3 2
8
6 2 R8 4 2
R9 4 1

5
4
9

4 5
ak