UNIT :

MANAJEM
Tgl masalah ditemukan

Peringkat Risi

identifikasi bahaya
Klasifikasi Risiko
Proses Kerja

N Tindakan Pengendalian Yang

Identifikasi Risiko
O sudah Ada

D F

dokter tidak visite

1 SK direktur tentang dpjp 3 2
pasien rawat inap

keterlambatan dokter
2 sepesialis melaksanakan SOP visite dokter 2 3
visite

penggunaan alat
3 kesehatan yang kurang SOP sterilisasi alat kesehatan 3 3
steril

1 Perbandingan antara Membatasi jumlah pasien yang 4 5

tenaga perawat dengan masuk ke ICU Hanya bisa 4
jumlah tempet tidur Tempat tidur dari 9 tempat tidur
pasien tidak sesuai yang tersedia
2 9 bedside monitor sudah Maintenance alat oleh IPSRS 1 5
berumur 6 tahun, spart dan Kalibrasi setiap tahun
part discontinue

3 Perawat bersertifikat 3 4
keperawatan intensif
kurang dari 50 %
perawat yang sudah
bersertifikat lebih dari
50% sertifikat
kadaluarsa

4 Tingginya angka kuman Membuat jadwal pembersihan 3 4

di ICU ruang dan alat di ICU

5 Belum ada dokter 3 5

umum yang jaga di ICU
dipagi hari yang
merupakan syarat ICU
Sekunder

6 Penundaan Memesan ruangan satu hari 1 5

pemindahan pasien dari sebelum pasien dipindahkan
ICU ke Rawat inap
karena sistem antri
 Penggunaan alat
1 2 kesehatan yang kurang SOP sterilisasi alat kesehatan 2 5
steril

Penandaan daerah
2 1 3 5
operasi belum dilakukan

Kelengkapan catatan
3 5 rekam medis yang 1 3
kurang

Gelang identitas pasien

4 3 2 3
tidak terpakai

5 6 Pencurian 1 2

Waktu tunggu
pengiriman obat dari
6 4 farmasi ke ranap yang 1 5
lama terutama sore dan
malam hari

Proses
1 3/15/2019 Patient risk Keterlambatan DPJP visite SOP visite dokter 1 1
Klinis

klinis dan Hari rawat yang terlalu Mengingtkan dokter tentang real
2 non klinis Financial Risk lama untuk pasien BPJS cost dan INACBGs cost 5 5

kesalahan identifikasi Mengingatkan kembali tentang SKP

proses pasien : pemasangan
3 Patient risk ( Sasaran Keselamatan Pasien : 1 1
klinis barcode dilembar hasil
pemeriksaan Ketepatan Identifikasi Pasien)

klinis dan
4 Financial Risk Fasilitas banyak yang rusak melaporkan pada unit terkait 5 5
non klinis

Pengunjung tidak tertib :

klinis dan sosialisasi jam besuk pada
5 Patient risk tidak sesuai dengan jam 5 5
non klinis pengunjung
kunjung

5.
 Belum semua pasien
rawat inap mendapatkan
edukasi dan asuhan gizi SPO Asuhan Gizi Rawat Inap

Belum semua pasien

rawat jalan dengan
penyakit degeneratif
atau pasien berisiko
malnutrisi dirujuk ke
Poli Gizi SPO Asuhan Gizi Rawat Inap

Proses Reuse belum

mesin reuse 1 unit. Spo single
1 memenuhi standar 4 5
use
Penefri
Rendahnya tingkat
2 kepatuhan petugas SPO penggunaan APD 3 2
menggunakan APD

Ketidakmampuan Unit
3 HD melaksanakan HD RSU type B non pendidikan 4 3
Cyto diluar jam Pagi
Sore
mesin HD
4 usianya lebih ( sering eror ) MOU dgn PT Fressenius Jakarta 3 3
dari 8 tahun
Keterbatasan gudang
5 HD untuk menyimpan SPO pengadaan barang jasa 2 2
stok AHP konsumeble
Rendahnya tingkat SPO tindakan asuhan
6 1 5
Privacy Pasien keperawatan

Seringnya pasien
7 mengeluh lemes dan SPO penanganan hipoglikemi 1 4
minta extra D40%
selama HD

Kesalahan entry data

identitas pasien
Kesalahan pembuatan
SEP pasien

Ketidaklengkapan
penulisan general
consent

Keterlambatan
pengembalian dokumen
rekam medis rawat inap
1x24 jam

Ketidaklengkapan
penulisan dokumen
rekam medis rawat inap

Tidak tersedia dokumen

rekam medis rawat
jalan dalam 10 menit

Tidak tersedia dokumen

rekam medis rawat inap
dalam 15 menit

Ketidaklengkapan
berkas informed
consent pasien operasi
 ketidaktepatan
perencanaan kebutuhan
Sediaan Farmasi, Alat
1 non klinis
Kesehatan, dan Bahan
3 1
Medis Habis Pakai
selama periode tertentu;
evaluasi secara berkala
pengadaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan,
2 non klinis dan Bahan Medis Habis spo pengadaan barang jasa dan 3 1
Pakai tidak melalui jalur Implementasi kebijakan farmasi
resmi; terkait SCM
pengadaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan,
3 non klinis dan Bahan Medis Habis spo pengadaan barang jasa dan 3 1
Pakai yang belum/tidak Implementasi kebijakan farmasi
teregistrasi; terkait SCM
keterlambatan pemenuhan
kebutuhan Sediaan
4 non klinis Farmasi, Alat Kesehatan, spo pengadaan barang jasa dan 3 5
dan Bahan Medis Habis Implementasi kebijakan farmasi
Pakai; terkait SCM
kesalahan pemesanan
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan
5 non klinis Medis Habis Pakai seperti Spo Permintaan Barang 4 1
spesifikasi (merek, dosis,
bentuk sediaan) dan
kuantitas;

ketidaktepatan
pengalokasian dana yang
berdampak terhadap
6 non klinis pemenuhan/ketersediaan Penyusunan RAB dengan cermat 4 1
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai;

ketidaktepatan
penyimpanan yang
7 non klinis berpotensi terjadinya SPO Penyimpanan Barang 4 3
kerusakan dan kesalahan
dalam pemberian;

kehilangan fisik yang tidak SPO Penyimpanan Barang, Teralis,

8 non klinis
mampu telusur;
5 2
pengajuan CCTV

pemberian label yang tidak

9 non klinis
jelas atau tidak lengkap
3 2
SPO Pelayanan Resep
kesalahan dalam
10 non klinis
pendistribusian.
3 4
SPO Distribusi Obat
Keterbatasan gudang HD
11 non klinis untuk menyimpan stok SPO pengadaan barang jasa 2 2
AHP konsumeble
 Waktu tunggu pengiriman
obat dari farmasi ke ruang
12 non klinis
rawat yang lama terutama
SPO Pelayanan Cito 4 2
sore dan malam hari

Waktu tunggu obat

SPO Pelayanan Obat Pasien Rawat
13 non klinis pelayanan rawat jalan
Jalan
3 5
melebihi SPM

Kesalahan Pemberian
14 Klinis
Obat
4 4
SPO Pelayanan Resep
Kesalahan Pengantaran
15 Klinis
Obat
3 4
SPO Distribusi Obat
Kesalahan Pelabelan
16 Klinis
etiket obat
3 4
SPO Pelayanan Resep

Efek Samping Obat tidak

17 Klinis
termonitor SPO Pemantauan Terapi Obat, 4 2
Panduan Visite Apoteker

obat intra vena dan IV

18 Klinis
admixture terkontaminasi
- 3 4

Penyalahgunaan obat
19 Klinis
narkotik psikotropika
4 1
Kebiajakan Pelayanan Farmasi

Faktor risiko karakteristik

kondisi klinik pasien
seperti umur, gender,
Panduan Visite Apoteker, Panduan
20 Klinis etnik, ras, status
pemantauan Terapi Obat
3 4
kehamilan, status nutrisi,
status sistem imun, fungsi
ginjal, fungsi hati.

risiko terkait penyakit

pasien seperti tingkat
keparahan, persepsi
Panduan Visite Apoteker, Panduan
21 Klinis pasien terhadap tingkat
pemantauan Terapi Obat
3 4
keparahan, tingkat cidera
yang ditimbulkan oleh
keparahan penyakit

Panduan Visite Apoteker, Panduan

Faktor risiko yang terkait
22 Klinis
farmakoterapi pasien
pemantauan Terapi Obat, Panduan 3 4
MESO

Proses Dekontaminasi
beresiko tertusuk,
tergores instrumen
Proses
medis dan terpajan
yang
1 darah, cairan lain dari Menggunakan APD lengkap 1 4
sedang
tubuh manusia yang
berjalan
mengandung
virus/bakteri menular
bagi Karyawan
 Proses Proses Pengeringan
yang Instrumen Medis yang Menggunakan kain/majun untuk
2 3 2
sedang masih basah mengeringkan Instrumen Medis
berjalan menimbulkan karat

Proses
Ketepatan Waktu Menggunakan Mesin Autoclaf
yang
3 penyediaan Cyto yang sudah tidak dianjurkan 2 3
sedang
Instrumen medis oleh tim KARS
berjalan

Proses Pencucian Linen

di Laundry yang masih
manual beresiko
Proses
terpajan darah, cairan
yang
4 lain dari tubuh manusia Menggunakan APD lengkap 2 4
sedang
yang mengandung
berjalan
virus/bakteri menular
dan Chemical bagi
Karyawan

SPO pengolahan makanan &

SPO pengecekan makanan
matang

Ada benda asing dalam

makanan

SPO pencegahan dan

Kebakaran di tempat penanggulangan kebakaran serta
produksi makanan penyelamatan diri

Disedot menggunakan alat

penyedot & Disiram dengan air
garam panas

Kemampetan pada
saluran air akibat
penumpukan lemak
 Tersiram minyak panas SPO Keselamatan kerja di
minyak panas bagi tenaga pemasak rumah sakit

Tersayat pisau bagi

tenaga persiapan bahan
makanan dan bumbu SPO Keselamatan kerja di
rumah sakit

Terpeleset bagi tenanga

pengadaan makanan SPO Keselamatan kerja di
rumah sakit

Kerusakan alat oleh

serangga (TIKUS)
Penggunaan pest control

1). edukasi kepada pasien

terjadinya luka
Proses tentang sensasi rasa hangat. 2).
"Burning" akibat
1 dalam operational risk monitoring pasien selama proses 3 4
pemberian terapi
klinis terapi. 3). Pemeriksaan
"Heating"
sensibilitas kulit

komplain pasien terkait

1). Memisahkan (memilih)
proses kurang terjaganya
pasien antara wanita & pria, 2).
2 non operational risk privacy pasien karena 1 4
Menggunakan sekat (gorden)
klinis sekat (gorden) yang
seadanya.
kurang memadai
 komplain pasien terkait
proses sarana toilet pasien 1). memberikan arahan terkait
3 non operational risk 1 5
yang jauh dari ruang lokasi toilet pasien yang tersedia
klinis terapi

terhambatnya pelayanan
proses karena alat terapi
4 non operational risk mengalami kerusakan
klinis (salah satu faktor dari
listrik yang sering mati)
1). Koordinasi dengan pihak
IPSRS terkait perbaikan alat 1 3
terapi

resiko pasien jatuh

terkait lantai ruang
1). Mengepel lantai yang basah,
proses tunggu pasien yang
2). Mendampingi (mengantar)
5 non operational risk basah akibat hujan & 3 2
pasien saat masuk & keluar
klinis karena tata letak kabel
ruang terapi
alat terapi yang tidak
beraturan

Proses Tiba-tiba alat laborat Back-up alat, MOU pembelian

1 Non mengalami kerusakan alat 4 5
Klinis
Spesialis PK cuti
/sakit/kepentingan lain
sehingga tidak berada Protap verifikasi
ditempat dalam waktu
cukup lama 2 2
Pedoman Pelayanan
Adanya tumpahan
LaboratariumSpo Penggunaan
sampel
APD, SPO Pengelolaan Sampel,
1 1
Permintaan
SPO Permintaan Pemeriksaan
Pemeriksaan tidak jelas
1 5
Identitas Pasien Tidak
SPO Permintaan Pemeriksaan
Lengkap
1 5

Ketidaksesuaian
identitas sampel dengan
SPO Permintaan Pemeriksaan
surat permintaan
pemeriksaan
1 5
 Jaringan Laboratorium
Information system,
SPO Maintenance Peralatan
komputer dan printer
nya eror 2 5
Kesalahan Penulisan
SPO validasi hasil pemeriksaan,
input hasil pemeriksaan
5 1
Pengerjaan sampel SPM Laboratorium, Indikator
Proses lama Mutu
Klinis 2 4
Petugas tidak
SPO Penggunaan APD
menggunakan APD
2 5

Koordinasi dengan unit terkait,

Ruangan Bocor
permohonan perbaikan
4 3
Keterlambatan
koordinasi dengan unit terkait,
administrasi pasien saat 2 4
SPO pemeriksaaan Sampel,
transfer

koordinasi dengan unit terkait, 3 5

Klaim Panding
SPO pemeriksaaan Sampel,

BMHP habis SPO Pengadaan BMHP, 4 5

Pasien protes terhadap

Inform consent pada waktu 1 4
waktu tunggu
pengambilan spesimen
pemeriksaan

Sampel tertukar dengan

Prosedur pengambilan SAMPEL
pasien lain
4 1
Pedoman Pelayanan
Terkena percikan
LaboratariumSpo Penggunaan
sampel pasien
APD, SPO Pengelolaan Sampel,
2 1
SPO Penggunaan APD,
Tertusuk Jarum
Membuat Alporan IKP
3 2
Monitoring dan maintenance
Penyerahan Hasil
secara berkala terhadap kualitas
Tertunda
alat 3 2
Spo Penggunaan APD, SPO
HIS
Cuci Tangan
1 5
Kegagalan pengambilan
SPO Pengambilan Sampel
sampel
1 2
Sampel Tidak
SPO Pengambilan Sampel,
Memenuhi persyaratan
1 4
 Kesalahan pengambilan
SPO Pengambilan Sampel,
sampel di rawat inap
2 4

salah pasien SPO Pengambilan Sampel,

1 2
Hasil pemeriksaan
SPO Penyerahan Hasil
tertukar
1 5
Hasil pemeriksaan
SPO Validasi Hasil Pemeriksaan
hilang
1 1

Sampel rusak
2 2
Spo Pengambilan Sampel, SPO
Hematoma setelah
Edukasi pasien pasca
pengambilan sampel
pengambilan sampel 4 2
11. P

Pemamparan Presentasi
Laporan Mahasiswa
PKL tertangguhkan
karena ruang rapat/aula Informasi jadwal pemakaian
dipakai ruang rapat/aula

Praktekan mahasiswa
antri mendapatkan studi
kasus karena lahan
praktek terbatas
sementara jumlah
praktikan dalam waktu
yang bersamaan banyak Jadwal Pengambilan studi kasus

Belum semua pegawai

dapat mengikuti
pelatihan minimal 20
jam pertahun sesuai Jadwal pemberangkatan
SPM pelatihan

Menyetujui
Direktur RSUD Cilacap

dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes, M.Si

NIP. 19641128 199103 2 003
AJEMEN RISIKO RSUD CILACAP TAHUN 2019

Peringkat Risiko
Risiko Rekomendasi Pengendalian Risiko
Sisa
Risk
Risk Control
Financing
D F R

Transfer
Retensi
R Menghindari/ Mengendalikan Risiko
Menghilangka
n Risiko
(eliminasi) Rekayasa

APD
Subtitusi Administrasi
enginering
1. ANGGREK

2. ICU

20 Menolak Mengajukan Membuat

pasien jika permohonan surat
tempat tidur penambahan tenaga permohonan
sudah terisi 4 ke
management
RS
5 Mengajukan Membuat
permohonan surat
peremajaan bedside permohonan
monitor ke
management
RS

12 Jika akan Mencari informasi Membuat

menerima pelatihan ICU dasar surat
pegawai baru dan Lanjutan permohonan
seharusnya ke
yang sudah
mempunyai management
sertifikat ICU RS

12 Menjadikan Mengajukan Membuat

angka kuman program surat
sebagai menurunkan angka permohonan
indikator kuman dengan ke
kelayakan permintaan
perawatan pengadaan Blower management
kritis RS

15 Menjadikan Melakukan
adanya dokter koordinasi dengan
jaga umum di Ka Instalasi ICU
ICU sebagai
standar
pelayanan

5 Membuat SPO Melakukan

baru tentang koordinasi dengan
pemindahan Case Manager untuk
pasien dari dibuatkan SPO baru
ICU ke Rawat
Inap
menjadikan
prioritas
pertama /
antrian no
urut pertama

3. BOUGENVIL
 memperpanja satu set gv untuk √
10 1 1 3 3
ng hari rawat satu pasien

cedera pasien
atau
Pelaksanaan √
15 kehilangan 3 1 3 3
program
fungsi utam
permanen

Kerugian √
3 Monitoring harian 2 1 2 2
anggaran

6 cedera pasien kontrol program 1 √ 1 2 2

Kepercayaan Pelaksanaan √
2 1 1 2 2
masyarakat program Jam Besuk

Terhentinya Monitoring
5 1 √ 1 3 3
pelayanan palayanan

4. RAJAWALI

sosialisasi ulang
SPO visit,
1 absensi visite bukti sosialisasi -
mengingatkan
dokter

bukti tarif
billing (real cost
25 dan INA CBGs
cost)

25 bukti laporan

sosialisasi jam
25 besuk pada bukti sosilisasi
pengunjung

5. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

 Membuat
target capain
Asuhan Gizi Dietesien
personal melakukan asuhan
Dietesien tiap gizi pasien sesuai
bulan & target yang sudah
membuat SPO ditetapkan

Mempromosikan
Poli Gizi ke Poli
Klinik lain dan
Membuat SPO Masyarakat umum
HD

20

12

7. REKAM MEDIS
Pasien membawa
identitas diri setiap
berobat ke rumah
sakit.
 Ketelitian petugas
entry data/petugas
pendaftaran.

Ketelitian petugas
pendaftaran.

Ketelitian dan
kepedulian petugas
pendaftaran rawat
inap.

DPJP, Kepala Ruang,

adm ruang
berkoordinasi untuk
mempercepat
penyelesaian
penulisan DRM

DPJP, kepala ruang

berkoordinasi untuk
menyelesaikan
penulisan DRM

Koordinasi bagian
penyimpanan DRM
(filling) dengan
Instalasi Rawat
Jalan.

Koordinasi bagian
penyimpanan DRM
(filling) dengan
Instalasi Rawat Inap,
Rawat Jalan.

Koordinasi dengan
DPJP dan kepala
ruang pasien yang
akan dilakukan
operasi.

6. INSTALASI FARMASI
 Meningkatkan
3 koordinasi antar unit 2 1 2
kerja

Monev Pelaksanaa
3 2 1 2
kebijakan dan SPO

Monev Pelaksanaa
3 2 1 2
kebijakan dan SPO

Monev penerimaan
15 barang, koordinasi dg 3 2 6
unit terkait

4 Monev pengadaan 2 1 2

Evaluasi RAB dan

4 2 1 2
anggaran

12 Supervisi berkala 2 2 4

10 Stok Opname 4 2 8

Penempelan label
6 2 2 4
identitas pasien di r/

12 sertijab distribusi 3 2 6

Pengiriman barang
4 2 1 2
bertahap
 Terhentinya
8 Monitoring palayanan 1 3 2 6
pelayanan

Sistem Klik Aku

15 Perubahan DO SPM 3 2 6
tau

Evaluasi ABK,
16 Pengajuan 3 4 12
Penambahan SDM
Adm Expedisi
12 0
Pengantaran obat

12 3 3 9

Pengajuan
8 Penambahan PPA 4 2 8
Apoteker
PIVAS di IFRS,
IHT aseptic
Pengusulan PIVAS Di
12 dispensing u 3 4 12
IFRS
tenaga
kesehatan

4 Monev Berkala 4 1 4

Pelatihan Farmasi
12 3 4 12
klinik

Pelatihan Farmasi
12 3 4 12
klinik

Pelatihan Farmasi
12 3 4 12
klinik

7. CSSD LAUNDRY

Pengadaan
4 Washer
Disinfektor
 Pengadaan
6
Dryng Cabinet

Penambahan
Unit Mesin
6
Autoclaf
Steam

Penambahan
8 Unit Mesin
Cuci Otomatis

8. GIZI

Melakukan
prosedur sesuai
SPO, Sosialisasi
tentang standart
makanan matang,
Melakukan
ceking setelah
makanan matang
Membuat SPO

Sosialisasi dan
Membuat SPO Pelatihan APAR

Pemasangan alat
penyaring lemak,
Penyiraman
Pemasanga
dengan air panas
n alat
yg dicampur
penyaring
garam,
lemak
Melakukan
prosedur sesuai
SPO
 Melakukan prosedur
Membuat SPO
sesuai dengan SPO

Melakukan prosedur
Membuat SPO
sesuai dengan SPO

Melakukan prosedur
Membuat SPO
sesuai dengan SPO

Penggunaan
pestisida Rutin menggunakan
control pestisida control
9. Instalasi Rehabilitasi Medik

1). edukasi
kepada pasien
tentang 1). Membuat pos
sensasi rasa monitoring di
hangat. 2). tengah ruang
monitoring tindakan. 2).
12 form edukasi
pasien selama Pengadaan lonceng
proses terapi. untuk tanggap
3). respon dari pasien
Pemeriksaan kepada petugas
sensibilitas
kulit

1).
Memisahkan
(memilih)
pasien antara
1). Permohonan blangko
4 wanita & pria,
pengadaan gorden pengadaan
2).
Menggunakan
sekat (gorden)
seadanya.
 1). 1). Permohonan
memberikan pembuatan sarana
arahan terkait blangko
5 toilet khusus pasien
lokasi toilet pengadaan
di dekat ruang
pasien yang terapi
tersedia

menggunakan
1). Mengajukan
stabilisator
permohonan alat
untuk
stabilisator lagi
mencegah
(masih kurang), 2). blangko
3 kerusakan alat
Permohonan pengadaan
akibat
pengadaan spare
tegangan
part (cadangan) alat
listrik yang
terapi
sering mati

1). Mengepel
lantai yang 1). Permohonan
basah, 2). perbaikan atap /
Mendampingi talang air hujan blangko
6 (mengantar) diatas ruang tunggu permohonan
pasien saat fisioterapi, 2). perbaikan
masuk & Perbaikan tata letak
keluar ruang (jalur) kabel
terapi

10. LABORATORIUM

20

5
 10

10

12

15

20

4
 8

8
11. PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Mengupdate Update Informasi

jadwal Ruang Rapat/aula
pemaikain
ruang
rapat/aula

Jadwal Jadwal Pengambilan

Pengambilan studi kasus di awal
studi kasus waktu

Jadwal
pemberangkat Rutin mengupdate
an Instalasi
pelatihan informasi pelatihan
Kepala
Farmasi RSUD
Cilacap

Dra.Endang Sri Suryani, Apt

NIP.
 Evaluasi Perubahan

Tgl Dikeluarkan
Tgl Tinjauan

PIC

kepala instansi
rawat inap

kepala instansi
rawat inap

kepala
instansirawat
inap

Menrisk
Kepala Ruang

Kabid
pelayanan

Kabid
Pelayanan

Kabag
Pelayanan

Kepala
bangsal
 Kepala
Instalasi rawat
inap

komite mutu
dan
keselamatan
pasien

Kepala ruang

Kepala
Instalasi rawat
inap
Kepala
Instalasi rawat
inap

Kepala
Instalasi rawat
inap
MANAGERI
AL

KARU

KABID

MANAGERIAL

KARU

KABID

KARU
 Kepala IFRS

Unit Pengadaan

Unit Pengadaan

Kepala IFRS

Unit Pengadaan

Kepala IFRS

Kepala IFRS

Kepala IFRS

KARU
Kepala IFRS

Kepala IFRS

CSSD
CSSD

CSSD

Laundry
Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala Bidang
Penunjang
Medik

Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium

Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
Kepala
Instalasi
Laboratorium
1. risk register ditambah tahun lalu dan pembangunan gedung B
2. Risk register dipisah klinis dan non klinis
3. Gedung A ternit atap bocor
4. risiko kualitas air
5. Lantai ruang perawatan pecah di dahlia dan ketersediaan oksigen terganggu
6. oksigen liquid di IBS tidak mengalir karena belum ada PIC monitoring oksigen liquid secara rutin
7.pelayanan radiologi di paru center terhambat (alasan FMEA)
8. Foto scan sk penetapan panduan manajemen risiko dalam panduan hardcopi….di scan….di tempel sebelum daftar isi,,,di
pload ke sismadak
 DAFTAR RISIKO RSUD CILACAP TAHUN 2018

Tujuan: RSUD Cilacap Menjadi Pilihan Masyarakat

Aktifitas Layanan Pemilik Penyebab
No. Pernyataan Resiko Dampak
Utama Resiko Sumber U/C Uraian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Banyakny
a debu akibat
yang adanya
ditimbulka kegiatan Menurun
n pembong nya
Pembang Kepala
karan kesehata
1 unan 1 IRNA, External
gedung n
gedung A IGD,IFRS
dan masyarak
pembang at sekitar
unan
gedung
Potensial
terjadinya akibat
pencemar adanya
an udara kegiatan Menurun
pembong nya
Kepala
karan kesehata
2 IRNA, External
gedung n
IGD,IFRS
dan masyarak
pembang at sekitar
unan
gedung
kehilanga belum
n barang adanya
yang sistem
sudah keamana
terpasang n yang
di gedung Kepala mengcov Kerugian
3 A Bagian External
er Negara
Umum
gedung A
pasca
serah
terima
pekerjaan
 Gratifikasi,
Suap,
Korupsi

Adanya
Unit
Benturan Kerugian
4 Pengada External
kepenting Negara
an
an

Kebocora
n Bak
IPAL

Pembang
Pencema
unan
Kepala adanya ran
2 IPAL 1 External
IPSRS gempa Lingkung
RSUD
an
Cilacap

Gratifikasi,
Suap,
Korupsi

Adanya
Unit
Benturan Kerugian
2 Pengada External
kepenting Negara
an
an
1 3 Pelayana 1 Kepala Internal C a.
n gawat Instalasi Kemamp
darurat Kurangny
Ketidaktep Gawat uan
a
atan tim Darurat menanga
kompeten ni life
IGD dalam
si SDM, saving di
menetapk
yaitu Gawat
an tingkat
kurangny darurat
kegawatd
a respon tidak
aruratan
dari 100%
pasien
tim IGD

2 Kepala Internal C Kurangny

Kesalahan Instalasi a
tim IGD Gawat kompeten
dalam Darurat si SDM
mengoper
asikan
peralatan
kesehatan

3
Peralatan
Tidak kesehata
tersediany n yang
a terdapat
peralatan di IGD
Kepala
kesehatan kurang
Instalasi
yang Internal C lengkap
Gawat
diperlukan terutama
Darurat
untuk peralatan
menangan yang
i life digunaka
saving n untuk
life saving
4 b. Jam
buka
UGD 24
Kurangny jam tetapi
Tenaga a tenaga kelengka
pelayanan Kepala pelayana pan
kesehatan Instalasi n tenaga
Internal C pelayana
di IGD Gawat kesehata
kurang Darurat n yang n
lengkap jaga di kesehata
IGD n tidak
mencapai
100%

5 c.
Pemberi
pelayana
n
kegawatd
Rekrutme aruratan
n tenaga belum
Rekrutme kesehata semuany
n tenaga n belum a
kesehatan menyebut bersertifik
Kepala
untuk kan at
Instalasi Internal C
pelayanan syarat BLS/PPG
GD
IGD masih sertifikat D/GELS/
kurang pelatihan ALS atau
teliti sesuai sertifikat
kebutuha tersebut
n sudah
tidak
berlaku
6

Belum
semua
tenaga
kesehata
n pernah
Tenaga
mengikuti
kesehatan Kepala
pelatihan
di IGD Instalasi
Internal C BLS/PPG
belum Gawat
D/GELS/
mengikuti Darurat
ALS
pelatihan
karena
dana
Diklat
yang
terbatas

7
Keterlam
batan
Sudah identifikas
tidak i masa
berlakuny Kepala berlaku
a sertifikat Instalasi sertifikat
Internal C
pelatihan Gawat BLS/PPG
tenaga Darurat D/GELS/
kesehatan ALS para
di IGD tenaga
kesehata
n IGD

8 d.
Tenaga
Ketersedi
kesehata
aan tim
Kurangny Kepala n yang
penanggu
a tenaga Instalasi bertugas
Internal C langan
kesehatan Gawat di IGD
bencana
di IGD Darurat tidak
mencuku
pi

9 Kepala Eksternal Banyak e. Waktu

Banyakny Instalasi pasien tanggap
a pasien Gawat datang ke pelayana
IGD yang Darurat IGD n dokter
gawat dan secara di IGD
C
datang bersamaa lebih dari
secara n dalam 5 menit
bersamaa satu
n waktu
10 Kepala Internal Jumlah
Instalasi dokter
Kurangny Gawat jaga di
a dokter Darurat C IGD yang
jaga IGD tidak
mencuku
pi

11 Kepala Internal Adanya f.

Instalasi antrian Kepuasa
Gawat pasien di n
Darurat IGD pelangga
Pasien karena n kurang
tidak penangan dari 70%
C
segera an sesuai
dilayani kegawata
n bukan
antrian

12 Kepala Internal Kurangny g. Tingkat

Ketidaktep Instalasi a kematian
atan tim Gawat kompeten pasien
IGD dalam Darurat si SDM, kurang
menetapk yaitu dari dr 24
C
an tingkat kurangny jam
kegawatd a respon mencapai
aruratan dari lebih dari
pasien tim IGD 2/1000

13 Kepala Internal Kurangny

Kesalahan Instalasi a
tim IGD Gawat kompeten
dalam Darurat si SDM
mengoper C
asikan
peralatan
kesehatan
4 Pelayana 1 a. Dokter
n rawat Jumlah pemberi
jalan dokter pelayana
spesialis n di
yang poliklinik
tidak spesialis
Kurangny Kepala
sebandin belum
a jumlah Instalasi
Internal C g dengan merupaka
dokter Rawat
banyakny n dokter
spesialis Jalan
a spesialis
kunjunga
n di
poliklinik
spesialis

2 b. Jam
Kurangny buka
a disiplin pelayana
petugas n tidak
Keterlamb pendaftar tepat jam
atan an, dokter 08.00-
Kepala 13.00
petugas atau
Instalasi
pendaftara Internal C perawat (kecuali
Rawat
n, dokter poliklinik hari
Jalan Jumat)
atau dalam
perawat menepati
waktu
pelayana
n

3 c. Waktu
Kurangny tunggu di
a disiplin ruang
dokter rawat
Keterlamb
spesialis jalan
atan Kepala
dalam lebih dari
dokter Instalasi
Internal C menepati 60 menit
spesialis Rawat
waktu
yang Jalan
pelayana
bertugas
n
poliklinik
spesialis
4
Pasien
sebelumn
ya
Dokter membutu
terlalu hkan
lama Kepala pemeriks
dalam Instalasi aan atau
Internal C
memeriks Rawat penangan
a pasien Jalan an yang
sebelumn lebih
ya lama
karena
beratnya
kasus

5 d.
Banyakny
Kepuasa
a pasien
n
di ruang
Ruang Kepala pelangga
tunggu
tunggu Instalasi n kurang
Internal C sehingga
kurang Rawat dari 90%
pasien
nyaman Jalan
merasa
kurang
nyaman
6 e. Belum
Kurangle terlaksan
ngkapnya anya
peralatan penegaka
dan n
Alat
bahan diagnosa
pemeriksa Kepala
habis TB
an Instalasi
Internal C pakai di melalui
laboratoriu Laborator
laboratori pemeriks
m tidak ium
um yang aan
lengkap
digunaka mikrosko
n untuk pis TB
pemeriks
aan BTA
7
Penegak
Dokter an
tidak diagnosa
Kepala
memerinta pasien TB
Instalasi
hkan Internal C dengan
Rawat
dilakukan pemeriks
Jalan
pemeriksa aan klinis
an BTA dan
radiologi

8 f. Tidak
tersedian
ya
Tidak Kepala RS belum
kegiatan
adanya Instalasi memiliki
Internal C pencatata
Tim TB Rawat Tim TB
n dan
DOTS Jalan DOTS
pelaporan
TB

9
Keterbata
san Kurangny
kemampu a
an kompeten
Kepala
petugas si
Instalasi
dalam Internal C petugas
Rawat
mencatat yaitu
Jalan
dan keterbata
melaporka san SDM
n kasus terlatih
TB
5 Pelayana 1 a.
n rawat Jumlah Pemberi
inap dokter pelayana
spesialis n di rawat
dan inap
Kurangny
perawat belum
a jumlah Kepala
yang merupaka
dokter Instalasi
Internal C tidak n dokter
spesialis Rawat
sebandin spesialis
dan Inap
g dengan dan
perawat
banyakny perawat
a pasien
rawat
inap

b. Belum
Jumlah 100%
dokter dokter
spesialis bertangg
yang ung
tidak jawab
sebandin atas
g dengan pasien
banyakny rawat
a pasien inap
rawat
inap

2 c. Tidak
Pasien
setiap
masuk
hari
rawat
Dokter Kepala pasien
inap
tidak visite Instalasi mendapat
Internal C melewati
pasien Rawat visite
jam visite
rawat inap Inap dokter
dokter/ di
luar jam
kerja
3 d. Jam
Jumlah visite
dokter dokter di
spesialis luar jam
yang 10.00-
Kurangny Kepala
tidak 14.00
a jumlah Instalasi
Internal C sebandin
dokter Rawat
g dengan
spesialis Inap
jumlah
pasien
yang
dirawat

4 Kurangny
Keterlamb
a disiplin
atan Kepala
dokter
dokter Instalasi
Internal C spesialis
spesialis Rawat
dalam
melaksan Inap
menepati
akan visite
jam visite

5 e.
Ketidakma Kejadian
Kurangny infeksi
mpuan
a pasca
tenaga
kompeten operasi
kesehatan Kepala
si SDM lebih dari
rawat inap Instalasi
Internal C dalam 1,5%
dalam Rawat
perawata
perawatan Inap
n pasien
pasien
pasca
pasca
operasi
operasi
6
Kesalaha
n petugas
dalam
mensteril
Pengguna
kan alat
an alat Kepala
kesehata
kesehatan Instalasi
Internal C n yang
yang Rawat
digunaka
kurang Inap
n untuk
steril
perawata
n pasien
pasca
operasi

7 Kurangny
a disiplin
Tidak Kepala
SDM
terjaganya Instalasi
Internal C dalam
hand Rawat
menjaga
hygiene Inap
hand
hygiene
8
Belum Kurangny
maksimaln a
Kepala
ya sosialisas
Instalasi
penerapan Internal C i program
Rawat
program pengenda
Inap
pengendal lian
ian infeksi infeksi

9
Kesalaha
n petugas
dalam
Pengguna
mensteril
an alat
kan alat
kesehatan Kepala
kesehata
dan linen Instalasi
Internal C n yang
yang Rawat
digunaka
kurang Inap
n untuk
bersih/ster
perawata
il
n pasien
rawat
inap
10
Kurang
maksimal
nya
pengguna
an APD
Petugas Kepala
oleh
tidak Instalasi
Internal C petugas
mengguna Rawat
kesehata
kan APD Inap
n dalam
merawat
pasien
rawat
inap

11 g.
Terjadiny
Masih a pasien
adanya jatuh
Sarana
Kepala tempat yang
prasarana
Instalasi tidur mengakib
tidak Internal C
Rawat pasien atkan
sesuai
Inap tanpa kecacata
standar
pengama n/kematia
n n

Lantai
kamar
mandi
pasien
licin
12 h. Angka
Obat dan kematian
alat pasien
Tidak
kesehata lebih dari
tersediany 48 jam
n yang
a obat dan
terdapat mencapai
alat
di ruang diatas
kesehatan 0,24‰
rawat
yang
inap
diperlukan Kepala
kurang
untuk Instalasi
Internal C lengkap
menangan Rawat
terutama
i Inap
peralatan
kegawata
yang
n di ruang
digunaka
rawat
n untuk
inap/
life
emergenc
saving/
y set
emergenc
y set

13
Kesalahan
tenaga
kesehatan Kepala Kurangny
dalam Instalasi a
Internal C
mengoper rawat kompeten
asikan Inap si SDM
peralatan
kesehatan

14 Ketidakm i. Angka
Pasien ampuan kejadian
Kepala pulang
tidak pasien
Instalasi paksa
mampu Eksternal C membaya
Rawat mencapai
membayar r biaya
Inap diatas 5%
biaya RS RS yang
besar
15 Ketidakny j.
amanan Kepuasa
ruang n
rawat pelangga
Ruang Kepala n kurang
inap
rawat inap Instalasi dari 90%
Internal C karena
tidak Rawat
keterbata
nyaman Inap
san
sarana
prasaran
a
16 k. Belum
Kurangle terlaksan
ngkapnya anya
peralatan penegaka
dan n
Alat
bahan diagnosa
pemeriksa Kepala
habis TB
an Instalasi
Internal C pakai di melalui
laboratoriu rawat
laboratori pemeriks
m tidak Inap
um yang aan
lengkap
digunaka mikrosko
n untuk pis TB
pemeriks
aan BTA

17
Penegak
Dokter an
tidak diagnosa
Kepala
memerinta pasien TB
Instalasi
hkan Internal C dengan
rawat
dilakukan pemeriks
Inap
pemeriksa aan klinis
an BTA dan
radiologi

18 l. Tidak
tersedian
ya
Tidak Kepala RS belum
kegiatan
adanya Instalasi memiliki
Internal C pencatata
Tim TB Rawat Tim TB
n dan
DOTS Inap DOTS
pelaporan
TB

19
Keterbata
san Kurangny
kemampu a
an kompeten
Kepala
petugas si
Instalasi
dalam Internal C petugas
Rawat
mencatat yaitu
Inap
dan keterbata
melaporka san SDM
n kasus terlatih
TB
 20 terpendin
ketidakteli
gnya
tian
klaim
administr
BPJS
Froud asi BPJS
Kepala
pelayanan Internal dan
IRNa
BPJS adanya
indikasi
kecurang
an

6 Pelayana 1 Kepala Internal C Kompete a. Waktu

n bedah Instalasi nsi SDM, tunggu
sentral Bedah yaitu operasi
Sentral petugas efektif
Pasien lupa lebih dari
yang akan memberit 2 hari
dioperasi ahu
tidak pasien
puasa yang
akan
dioperasi

2 Kepala Internal C Peralatan

Dokter Instalasi yang
tidak mau Bedah tidak
mengguna Sentral lengkap
kan alat
kesehatan
yang
tersedia di
persediaa
n rumah
sakit
3 Kepala Internal C Metode
Instalasi Kerja
Bedah yang
Sentral kurang
bagus
yaitu
petugas
tidak
segera
Peralatan/
menyamp
Obat
aikan
untuk
obat/peral
kepenting
atan
an operasi
operasi
tidak
yang
tersedia
habis dan
(kehabisa
obat/peral
n)
atan
tersebut
sudah
tidak
diproduks
i lagi

4 b.
Tidak Kejadian
tersedian kematian
ya darah di meja
Memburuk
atau obat operasi
nya Kepala
emergenc lebih dari
kondisi Instalasi
Eksternal C y di ruang 1%
pasien Bedah
operasi
selama Sentral
saat
operasi
berlangsu
ngnya
operasi
5 c. Adanya
Kurangny kejadian
a operasi
Kurangny
komunika salah sisi
a
si antara
komunikas
anggota
i antara
Kepala tim
anggota
Instalasi bedah,
tim bedah Internal C
Bedah dan
dan
Sentral kurang
pasien
melibatka
dalam
n pasien
penandaa
dalam
n lokasi
penandaa
n lokasi

Tidak
disertaka
n atau
tidak
diberi
label
dengan
baik
untuk
dokumen
maupun
hasil
pemeriks
aan
radiologi

6 d. Adanya
Kurangny kejadian
a operasi
komunika salah
Kurangny si antara orang
a anggota
komunikas Kepala tim
i antara Instalasi bedah,
Internal C
anggota Bedah dan
tim bedah Sentral kurang
dan melibatka
pasien n pasien
dalam
penandaa
n lokasi
 Tidak
disertaka
n atau
tidak
diberi
label
dengan
baik
untuk
dokumen
atau
catatan
medis
pasien

7 e. Adanya
Petugas kejadian
kesehata tertinggal
n di IBS nya
kurang benda
teliti dan asing/lain
Kurang
Kepala tidak pada
telitinya
Instalasi menghitu tubuh
petugas Internal C
Bedah ng jumlah pasien
kesehatan
Sentral kassa setelah
di IBS
maupun operasi
instrumen
yang
digunaka
n

8 f. Adanya
Kurangny komplikas
a i anestesi
komunika karena
Kondisi overdosis
si antara
pasien , reaksi
Kepala petugas/ti
dengan anestesi
Instalasi m
riwayat Eksternal C dan salah
Bedah anestesi
alergi atau penempat
Sentral dengan
penyakit an
pasien
tertentu endotrach
pada saat
persiapan eal tube
operasi
 9
Petugas/ti
m
anestesi
kesulitan
dalam
Kondisi melakuka
fisik n
pasien Kepala pemasan
yang Instalasi gan alat
Eksternal C
memerluk Bedah endotrach
an tekhnik Sentral eal tube
anestesi karena
khusus kelainan
atau
penyakit
pada
jalan
nafas

7 Pelayana 1 a.
n Kejadian
kebidana kematian
n dan ibu
penyakit bersalin
kandung karena
an perdaraha
n
mencapai
diatas 1%

2 b.
Kejadian
kematian
ibu
bersalin
karena pre
eklamsia
mencapai
diatas
30%

3 c.
Kejadian
kematian
ibu
bersalin
karena
sepsis
mencapai
diatas
0,2%
4 d.
Pemberi
pelayanan
persalinan
normal
belum
merupaka
n Dokter
Sp.OG,
dokter
umum
terlatih,
bidan

5 e.
Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan
penyulit
belum
merupaka
n tim
PONEX
yang
terlatih

6 f. Pemberi
pelayanan
persalinan
dengan
operasi
belum
merupaka
n Dokter
Sp.OG,
Dokter Sp.
A dan
Dokter
Sp.An

7 g.
Kemampu
an
penangan
an BBLR
1500 gr-
2500 gr
belum
mencapai
100%
8 h.
Pertolong
an
persalinan
mll seksio
cesaria
mencapai
lebih dari
100%

9 i.
Pelayanan
KB
(vasektom
i dan
tubektomi)
belum
dilakukan
oleh
tenaga
kompeten
dr. SpOG,
dr SpB, dr
SpU dan
dokter
umum
terlatih

10 j.
Pelayanan
KB
mantap
belum
mendapat
konseling
KB
mantap
oleh bidan
terlatih

11 k.
Kepuasan
pelanggan
kurang
dari 80%
 Kepala
Sistem
IRNA
keamana
Pelayana n yang
n belum Kehilanga
8 External
perinatol memadai n bayi
ogi di ruang
perinatolo
Pencurian gi
bayi

a. Rata2
pasien yg
kembali ke
perawatan
intensif
dengan
kasus yg
Pelayana sama
9 1
n intensif kurang dr
72 jam
mencapai
lebih dr
3%

b.
Pemberi
pelayanan
belum
mrpk
dr.SpAn
dan
2 perawat
D3
dengan
sertifikat
perawat
mahir
Icu/setara
 a. Waktu
Pembaca tunggu
an foto hasil
thorax layanan
oleh ahli thorax
Radiologi foto lebih
dilakukan dari 3 jam
Pemeriksa
secara
an thorax
urut
foto
namun
menumpu
sewaktu-
Pelayana k Kepala
waktu
10 n 1 bersamaa Instalasi Internal C
tertunda
radiologi n dengan Radiologi
karena dr
pemeriksa
spes
an CT-
radiologi
scan dan
sdg
USG
melakuka
n
pemeriks
aan USG
dan/CT-
Scan

b.
Operator Pelaksan
bedah aan
memerluk ekspertisi
an foto bukan
Permintaa
segera dilakukan
n rontgen
tanpa oleh dr
mendadak Kepala
harus SpRad
2 untuk Instalasi Eksternal C
dibaca
pasien Radiologi
oleh
operasi
ekspertisi
cito
untuk
kepenting
an
operasi

c.
Kesulitan Kejadian
dalam kegagala
pengambi n
Pasien
lan foto, pelayana
bermasala
pasien n rontgen
h (terlalu
bergerak lebih dr
gemuk,
Kepala terus, 2%
terlalu
3 Instalasi Eksternal U pasien kerusaka
kurus,
Radiologi tidak n foto
pasien
kooperatif
anak-anak
,
yang sulit
menyeba
diatur)
bkan
pengulan
gan
 d. Akurasi
Alat yang hasil
memakai radiologi
film-film karena
Alat keterbata
Kepala lama
radiologi san alat
4 Instalasi Internal C sering
ada yang
Radiologi tidak jelas
out of date
dalam
pembaca
annya

Pasien Petugas e.
belum lupa Kepuasa
puasa Kepala memberi n
5 untuk Instalasi Internal C tahu, pelangga
kasus Radiologi kurang n kurang
penyakit komunika dari 80%
kronis si

Peralatan a. Waktu
kurang tunggu
terjaga hasil
Tiba-tiba layanan
pemelihar
Pelayana alat Kepala laboratori
aannya
n laborat Instalasi um lebih
11 1 Internal C sehingga
laborator mengalam Laborator dari 140
spare
ium i ium menit
part nya
kerusakan
tergangg
u
fungsinya
b.
Spesialis Pelaksan
PK cuti aan
/sakit/kepe Spesialis ekspertisi
ntingan PK bukan
lain kesulitan oleh dr
Kepala
sehingga menandat SpPK
Instalasi
2 tidak Internal C angani
Laborator
berada hasil
ium
ditempat laborat
dalam secara
waktu rutin
cukup
lama
 c. Masih
Penulisan terdapat
data kesalaha
pasien n
tidak pemberia
lengkap, n hasil
Spesimen Kepala
tidak ada pemeriks
tertukar Instalasi
3 Internal C alamat, aan
dengan Laborator
salah laboratori
pasien lain ium
penulisan um
nama ,
tidak ada
no
register

d. Tingkat
Selesainy kepuasan
a pelangga
verifikasi n kurang
hasil dari 80%
laborat
Pasien Kepala
tidak
protes Instalasi
4 Internal C sama
terhadap Laborator
dengan
antrian ium
nomor
antrian
pengambi
lan
spesimen

a.
Kejadian
drop out
pasien thd
palayanan
rehabilitasi
medik yg
Pelayana
direncana
n
12 1 kan
rehabilita
mencapai
si medik
lebih dari
50%

b.Terjadin
ya
kesalahan
2 tindakan
rehabilitasi
medik
 c.
Kepuasan
pelanggan
3 kurang
dari 80%

a. Waktu
Resep tunggu
Askes layanan
harus di obat jadi
entry di 2 diatas 30
sistem menit
(Askes
dan Sim
RS),
Prosedur
obat-obat
entry
Kepala tertentu
Pelayana resep
13 1 Instalasi Internal C harus
n farmasi memakan
Farmasi dimintaka
waktu
n acc
lama
yang
berwenan
g
sehingga
memperp
anjang
waktu
layanan

b. Waktu
Petugas tunggu
peracik layanan
obat obat
lambat racikan
Petugas dalam diatas 60
peracik Kepala perhitung menit
2 obat Instalasi Internal C an dan
lambat Farmasi ketidaksia
melayani pan
sarana
seperti
blender,
sealer

c. Masih
Ketidakm
terdapat
Petugas ampuan
kesalaha
Apotik SDM,
n
salah Kepala kurang
pemberia
3 dalam Instalasi Internal C komunika
n obat
membaca Farmasi si Dokter
resep dengan
dokter petugas
apotik
 d.
Penulisan
Dokter
resep
menulis Komitmen
Kepala sesuai
resep para
4 Instalasi Internal C formulariu
diluar dokter
Farmasi m belum
formulariu kurang
mencapai
m
80%

e.
Pasien
Sarana Kepuasa
menumpu Kepala
prasaran n
5 k pada Instalasi Internal C
a kurang pelangga
jam-jam Farmasi
memadai n kurang
sibuk dari 80%

f.
Mengakib
atkan
Ketidakse laporan
suaian keuangan
stok Kurangny RSUD
persediaa a Cilacap
n barang Kepala pemaham menjadi
6 antara Instalasi Internal an sdm tidak
fisik Farmasi terhadap WTP
dengan billing
administra sistem
si /billing
sistem

Kurangny
a disiplin
dan
ketelitian
sdm
dalam
menjalan
kan spo

a.
Ketepatan Satu
waktu tenaga
pemberian penyaji
makanan mendistri
kepada Tenaga
Pelayana Instalasi busikan
14 1 pasien penyaji U
n gizi gizi lebih dari
belum kurang
satu
mencapai ruang
90% rawat
inap
 b. Sisa
makanan Tenaga
yg tdk a. Tenaga pemasak
termakan pemasak hanya
pasien tidak lulusan
2 mencapai Instalasi sesuai U SLTA
lebih dr gizi
dengan bukan
20% spesifikas lulusan
i SKK
Boga

Makanan
disesuaik
an
b.
dengan
Makanan
diit
tidak
U penyakit
sesuai
pasien
selera
kadang
pasien
rasanya
hambar
(diit RG)

c. Masih
terdapat Beban
kejadian kerja
Tenaga
kesalahan tenaga
penyaji
pemberian penyaji
kurang
diet yang
Instalasi teliti
3 U terlalu
gizi dalam
berat
menyajika
karena
n
merangka
makanan
p tenaga
pemasak

a.
Kebutuha
n darah
bagi
setiap Tidak
pelayanan Kepala Persedia
terpenuhi
Bank transfusi Instalasi an darah
15 1 External nya target
Darah belum Laborator di PMI
terapi
seluruhny ium terbatas
pasien
a
terpenuhi
 b.
Kejadian
reaksi
transfusi
mencapai
lebih dari
0,01% Kepala Munculny
Screenin
Instalasi a reaksi
2 External g reaksi
Laborator transfusi
transfusi
ium pasien

a.
Kelengkap
an adanya Pengemb
pengisian ketentuan alian
RM 2x24 pengemb dokumen
jam stlh Instalasi alian dari
Rekam
16 1 selesai Rekam dokumen C bangsal
Medik
pelayanan Medis 2x24 jam rawat
belum lengkap/t inap lebih
mencapai dk dari 2x24
100% lengkap jam

dokter
belum
langsung
melengka
pi
Pelayana dokumen
n Pasien rekam
medis
setelah
pasien
diijinkan
pulang

b.
Kelengkap
an ketidakle
informed ngkapan
concent banyak
stlh terdapat
belum
mendapat pada
tertib
2 kan Dokter C penulisan
administr
informasi nama
asi
yg jelas tindakan
belum dan tanda
mencapai tangan
100% dokter
 c. Waktu
penyediaa *ada
n jarak
dokumen antara
rekam tempat
medik pendaftar
pelayanan sistem an
rawat alur dan dengan
Instalasi
jalan lebih jarak ruang
3 Rekam C
dari 10 ruang register
Medis
MENIT pelayana (ruang
n penyimpa
nan
dokumen)
pasien
rawat
jalan

*masih
ada
ruang
pelayana
n pasien
yang
Pelayana
jaraknya
n Pasien
jauh (misl
rehab
medik,
poli
gynekolo
gi
faktor
UC
kelelahan
d. Waktu
penyediaa IRM, kurang
n pelayana teliti/salah
dokumen n pasien, pencatata
rekam pihak lain missfile/s n nomer
medik yang alah rekam
4 pelayanan UC
berkepent penyimpa medis/sal
rawat inap ingan dgn nan ah
lebih dari dokumen penempat
15 MENIT rawat an
inap dokumen

C
 a. Baku
mutu
Pengolah limbah
17 an 1 cair BOD Internal
limbah masih
diatas
30mg/l

b. Baku
mutu
limbah
2 cair COD
masih
diatas
80mg/l

c. Baku
mutu
limbah
3 cair TSS
masih
diatas
30mg/l

d. Baku
mutu
limbah
cair untuk
4 PH belum
atau
melebihi
6-9

e.
Pengelola Munculny
an limbah a tikus
padat Penyedia dan
infeksius jasa hewan
belum Kepala Internal, pengolah lain
5 sepenuhn IPSRs external limbah sehingga
ya dikelola belum dapat
sesuai stabil merusak
peraturan alat alat
yang ada

a. Waktu
pelayanan
ambulanc
Ambulan e/kereta
18 ce/kereta 1 jenazah
jenazah belum 24
jam
 b.
Kecepatan
memberik
an
pelayanan
ambulanc
e/kereta
2 jenazah di
RS lebih
dari 30
menit

c.
Renspons
e time
pelayanan
ambulanc
e oleh
masyarak
3 at yg
membutuh
kan belum
mencapai
100%

Waktu
tanggap
(response
time) Keluarga
pelayanan Pasien
Petugas Keluarga
Pemulas pemulasar tidak ada
jaga Pasien
19 araan 1 aan di C
kamar sulit
jenazah jenazah RSUD/me
jenazah dihubungi
lebih dari ninggalka
2 jam n pasien

Ka Alamat
Instalasi tidak jelas
 a. Kain
linen yang a. Tidak
hilang ada
mencapai monitorin
lebih dari g jumlah
80% a. Linen linen dari
terbawa petugas
20 Laundry 1 Laundry C
pasien jaga
pulang rawat
inap
terhadap
pasien
pulang

b. Jumlah
Petugas
jaga
b. Linen kurang,
tertukar sehingga
dengan tidak
ruangan dapat
lain memonito
r
stok/jumla
h linen

c.
Petugas
Loundry
kurang
teliti
dalam
Pendistrib
usian
linen

b.
Ketepatan
waktu
penyediaa
n linen a. Sarana
a. Jumlah
untuk dan
mesin
2 ruang Laundry prasaran C
cuci
rawat inap a masih
kurang
kurang kurang
dari 80%
 b. Sarana
pengering
b. Jumlah
linen
tenaga
belum
masih
dikelola
kurang
secara
modern

c.
Membuat
analysis
beban
kerja dan
kebutuha
n jumlah
tenaga

a.
Ketepatan
waktu Terhamba
pekerjaan
menangga tnya
banyak
Pemeliha pi bertepata pelayana
yang sulit
raan kerusakan IPSRS n dengan n
21 1 C sedangka
sarpras alat belum pekerjaan kesehata
n tenaga
RS mencapai yang lain n kepada
hanya 4
80% masyarak
orang
at

b.
Terhamba
Ketepatan
tnya
waktu butuh Tenaga
pelayana
pemelihar sparepart aktif
n
2 aan alat IPSRS yang sulit C elektrome
kesehata
belum didapatka dik hanya
n kepada
mencapai n 3 orang
masyarak
100%
at
 c.
Peralatan
lab dan
alat ukur
yg
digunakan
dlm
pelayanan
belum antrian
terkalibras IPSRS menungg
3 C kalibrasi
i tepat u antrian
panjang
waktu
sesuai
ketentuan
kalibarasi
mencapai
50%

alat yang
tidak kebijakan
memenuhi penangan
syarat an alat Terhamba
standar rusak tnya
yang pelayana
Kepala tidak n
4 Internal
IPSRS memenuh kesehata
i standar n kepada
setelah masyarak
dikalibrasi at
belum
jelas
 a. Anggota
tim PPI yg
terlatih
belum
mencapai tidak
Pengend terbatasn
75% terpenuhi
22 alian 1 PPI Internal ya
nya jam
infeksi anggaran
diklat sdm

b.
Ketersedia
an APD di
tiap tidak
instalasi/d terbatasn terpenuhi
2 epartemen PPI Internal ya nya
belum anggaran kebutuha
mencapai n apd
60%

c.
Kegiatan
pencatata
n dan
pelaporan
infeksi
nosokomi
al/Hai Tidak
(Health Belum
terdokum
Care tertibnya
entasinya
Associate PPI administr
3 External kejadian
d asi dan
infeksi
Infection) pelaporan
nosokomi
di RS (min al
1
parameter
) belum
mencapai
75%

a. Tindak
lanjut hasil Untuk
pertemuan kelancara
direksi n
lebih dari penyelen
2 hari ggaraan
Administ
Pemerint
rasi dan
23 1 Direktur Internal ahan
manajem
Daerah
en
dan untuk
meningka
tkan
pelayana
n publik.
 b.
Kelengkap Untuk
an laporan kelancara
akuntabilit n
as kinerja penyelen
masih ggaraan
lebih dr 3 Pemerint
2 bln Direktur Direktur C ahan
Daerah
dan untuk
meningka
tkan
pelayana
n publik.

Sebagai
jaminan
adanya
kepastian
bagi
penerima
pelayana
n publik.

c.
Ketepatan
waktu
pengusula
n untuk
kenaikan Kepala internal & pemenuh
3 pangkat Bagian external an hak
belum Umum
karyawan
mencapai
100%

d.
Ketepatan
waktu
pengurusa
n untuk
kenaikan internal & pemenuh
4 gaji external an hak
berkala karyawan
belum
mencapai
100%
 e. Belum
seluruh
karyawan
mendapat
pelatihan Kepala
minimal Bagian
terbatasn
5 20 jam per Program internal & ya
tahun dan external
anggaran
pengemb
angan

f. Cost
recavery Kepala
belum Bagian
6 external
mencapai Keuanga
40% n

g.
Ketepatan
waktu
penyusun
an laporan Kepala
keuangan Bagian internal &
7 masih Keuanga external
melewati n
tgl 10 tiap
bulannya

h.
Kecepatan
waktu
pemberian
informasi
tagihan
pasien
8 rawat inap
masih
melebihi 2
jam

i.
Ketepatan
waktu
pemberian
imbalan
(insentif)
9 sesuai
kesepakat
an belum
mencapai
100%
 Menyetujui
Direktur RSUD
Cilacap

dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes, M.Si

NIP. 19641128 199103 2 003
Cara Pengisian Kolom :

Kolom 1 : Uraikan tujuan atau sasaran yang mewakili kegiatan pelayanan publik yang dilakukan
Kolom 2 : Lakukan identifikasi risiko yang dapat mengganggu pencapaian tujuan atau sasaran yang dirumuskan.
Kolom 3 : Identifikasi sumber risiko tersebut, eksternal atau internal, dan berikan uraian tentang sumber risiko tersebut.
Kolom 4 : Identifikasi siapa petugas/pejabat yang dapat secara langsung mengendalikan risiko
Kolom 5 : Tentukan apakah sumber risiko tersebut bersifat Dapat Dikendalikan/Controllable (C) atau tidak/Uncontrollable (UC)
Kolom 6 : Berikan uraian atau penjelasan secukupnya tentang sumber risiko tersebut.
Kolom 7 : Identifikasi pengendalian-pengendalian yang sudah dimilki RSUD CILACAP (contoh:
Peraturan, Prosedur, SOP atau ..................tindakan- tindakan)yang dibuat untuk mengurangi
Kolom 8 : Lakukan evaluasi dan rumuskan bentuk perbaikan pengendalian yang diperlukan atau tambahan pengendalian yang
 Pengend Skala Skala
Risiko Prioritas
Pengenda
alian Kemung (Total /Rankin
lian yang
Tambaha kinan
Dampak
Ada Skor g Risiko
n yang (D)
(8) (9) (P)
(10) (11) Risiko)
(12) / (13)

Menerapk
an dan
menjalan
ICRA
dengan
baik dan
benar

4 4 16

Menerapk
an dan
menjalan
ICRA
dengan
baik dan
benar

4 4 16

Membentu
k sistem
pengaman
an gedung
A

1 4 4
Dibuat
pakta
integritas
&
ditandatan
gani oleh
kedua
belah
pihak
serta
adanya
pengawas
an yang
ketat oleh
pihak
terkait.
4 4 16

Pengecata
n
waterproof
&
pengguna
an
watershiel
d serta
mengguna
kan beton
K250
dengan
struktur
doubel.
1 5 5

Dibuat
pakta
integritas
&
ditandatan
gani oleh
kedua
belah
pihak
serta
adanya
pengawas
an yang
ketat oleh
pihak
terkait.
4 4 16
SOP
Penerima -
an/Pelaya menetapk
nan an jadwal
Pasien diklat dll
Instalasi -
Gawat menamba
Darurat h jumlah
SDM
melalui
rekrutmen
internal
3 4 12
SOP
Triase
Pasien di
IGD 3 4 12
Menetapk
an Jadwal
diklat 3 5 15
SOP
Pengguna
an
Peralatan
IGD

3 3 9
Menetapk
an jadwal
diklat 2 4 8
SOP
Pengguna
an
Peralatan
IGD pengadaa
n
tambahan
alkes
untuk
IGD ??

3 4 12
Pengadaa
n alkes
IGD
sesuai
standar
3 3 9
Membuka
SMS
Pengadua
n
langsung
ke
Direktur
Rumah
Sakit
2 3 6

SOP
Pengatura
n Jaga
Dokter

4 4 16
Jadwal
Jaga
Dokter
Umum di
IGD dan
Jadwal
Jaga
Perawat
IGD
3 4 12

SK
Direktur
tentang
Rekrutme
n Pegawai

2 3 6
Pengirima
n
pelatihan
didahuluk
an untuk
tenaga
kesehatan
yang
belum
mempuny
ai sertifikat
dan yang
telah
habis
masa
berlaku
3 3 9

Membuat
daftar
tenaga
kesehatan
IGD
dengan
sertifikat
pelatihan
hampir
habis
2 3 6

SK
Direktur
tentang
Tim
Penanggul
angan
Bencana
3 3 9

Penamba
han
tenaga
medis dan
paramedis
3 4 12

Penamba
h jumlah
dokter
jaga

3 5 15
SOP
Pengatura
n Jaga
Dokter

3 4 12

SOP
Penerima
an/Pelaya
nan
Pasien
Instalasi
Gawat
Darurat
2 4 8

Membuka
SMS
pengadua
n
langsung
ke
Direktur
RS, Call
Center,
Kotak
saran
3 4 12

SOP
Penerima
an/Pelaya
nan
Pasien
Instalasi
Gawat
Darurat
3 5 15
SOP
Triase
Pasien di
IGD 3 4 12
Menetapk
an Jadwal
diklat 3 5 15

SOP
Pengguna
an
Peralatan
IGD

2 5 10
Menetapk
an jadwal
diklat 3 5 15

Menamba
h jumlah
dokter
spesialis
melalui
rekruitmen
pegawai

3 5 15

SK
Rekrutme
n Pegawai
3 4 12

Perwal/SK
Direktur
tentang
SPM

2 3 6
SK
Direktur
tentang
Kode Etik
Pegawai

Perwal/SK
Direktur
tentang
SPM

3 5 15
SK
Direktur
tentang
Kode Etik
Pegawai 3 4 12

Standar
Pelayanan
Medis

3 5 15

Peningkat
an Sarana
Prasarana

3 4 12

Pengadaa
n alat dan
bahan
habis
pakai

3 5 15
SOP
Penegaka
n
Diagnosis
TB 3 4 12
SOP
Penegaka
n
Diagnosis
TB

2 4 8

SK
Direktur
tentang
Tim TB
DOTS

3 4 12

SOP
Pencatata
n dan
Pelaporan
Pasien TB
3 3 9

Menetapk
an Jadwal
Diklat

3 4 12

SOP
Pencatata
n dan
Pelaporan
Pasien TB
3 3 9

Mengikuti
pertemuan
jejaring TB
3 5 15
Menamba
h jumlah
dokter
spesialis
dan
perawat
melalui
rekruitmen
pegawai

4 4 16
SK
Direktur
tentang
DPJP 3 5 15
SOP
DPJP 3 4 12

Menamba
h tenaga
dokter
spesialis
melalui
rekruitmen
pegawai

2 5 10
SK
Direktur
tentang
DPJP 2 5 10
SOP
DPJP 2 4 8

SK
Direktur
tentang
DPJP

3 5 15
SOP
DPJP 3 4 12

SOP Visite
Dokter
4 4 16
Jadwal
Jaga
Dokter
Bangsal 3 5 15

Menamba
h tenaga
dokter
spesialis
melalui
rekruitmen
pegawai

3 4 12

SK
Direktur
tentang
Rekrutme
n Pegawai
3 4 12

SK
Direktur
tentang
Kode Etik
Pegawai
3 5 15

SOP Visite
Dokter
3 4 12

Menetapk
an Jadwal
Diklat

2 5 10
SOP
Perawatan
Pasien
Post
Operasi 3 4 12
SOP
Sterilisasi
Alat
Kesehatan

2 5 10

SOP Cuci
Tangan

2 5 10

SOP
Pencegah
an dan
Pengendal
ian Infeksi

3 5 15

SOP
Sterilisasi
Alat
Kesehatan

2 4 8

Manajeme
n Loundry
dan Linen
3 4 12
SOP Alat
Pelindung
Diri

2 5 10

SOP Cuci
Tangan
3 4 12

SOP
Pengama
n Tempat
Tidur

2 4 8

Pembelian
alat
kesehatan
disesuaika
n standar
3 4 12
Petugas
kebersiha
n/
cleaning
service 3 3 9
Pembuata
n kamar
mandi
sesuai
standar 3 5 15
Pengadaa
n
Emergenc
y Set

2 4 8

Menetapk
an jadwal
diklat

3 5 15

SOP
Pengguna
an Obat
dan Alat
kesehatan
2 3 6

SOP
Pasien
Tidak
Mampu

3 5 15

Peningkat
an Sarana
Prasarana
RS

2 5 10
Pengadaa
n alat dan
bahan
habis
pakai

2 5 10

SOP
Penegaka
n
Diagnosis
TB

3 5 15

SK
Direktur
tentang
Tim TB
DOTS

3 4 12

SOP
Pencatata
n dan
Pelaporan
Pasien TB
3 3 9

Menetapk
an Jadwal
Diklat

3 4 12
SOP
Pencatata
n dan
Pelaporan
Pasien TB
3 4 12

dibentuk
Sosialisas
tim JKN
i anti
dan anti
froud
froud

4 4 16

SOP
Pasien
Pre
Operasi

2 5 10
Pengadaa
n
mengako
modasi
kebutuhan
dari
pemakai/u
ser (dokter
ybs.)

2 4 8
-SOP
pengadaa
n dan
distribusi
bahan
habis
pakai

3 5 15

- MOU
konsinyasi
obat dan
bahan
habis
pakai
3 5 15

Pengadaa
n obat,
alat
maupun
darah di
ruang
operasi

3 5 15
SOP
Pelayanan
Pasien di
IBS 2 4 8
SOP
Penandaa
n Lokasi
Operasi

2 5 10

SOP
Pelayanan
Pasien di
IBS

2 4 8

SOP
Pelayanan
Pasien di
IBS

2 5 10
SOP
Penghitun
gan Kassa
dan
Instrumen
Sebelum
dan
Sesudah
Operasi

3 5 15
SOP
Pelayanan
Pasien di
IBS 3 4 12

SOP
Persiapan
Pre
Anestesi

3 5 15
Peningkat
an skill
dengan
pelatihan

3 3 9

2 2 4

2 3 6

2 4 8
2 2 4

2 5 10

2 4 8

2 3 6
2 4 8

2 4 8

3 4 12

3 3 9
1.
Peningkat
an sistem
keamanan
ruang
perinatolo
gi
3 3 9

2. Spo
serah
terima
bayi selalu
di evaluasi
2 3 6

3.
Pemasana
ngan cctv
dan tralis
di ruang
perinatolo
gi
2 3 6

1 2 2

1 2 2
Prosedur
yang
disepakati
tentang
prioritas
mana
yang
harus
dikerjakan
terlebih
dahulu

3 4 12

SOP
penyeraha
n hasil
pemeriksa
an
radiologi

3 4 12

Prosedur
pemeriksa
an rontgen
yang
benar,
inform
consent
yang jelas

2 3 6
SOP
Pembacaa
n hasil
pemeriksa
an
radiologi

2 3 6

Pemberia
n Inform
consent
yang jelas

2 4 8

Back-up
alat, MOU
pembelian
alat

2 4 8

Protap
verifikasi

2 3 6
Prosedur
pengambil
an
spesimen

3 4 12

Inform
consent
pada
waktu
pengambil
an
spesimen

3 4 12

3 3 9

2 3 6
 3 4 12

SOP
penyeraha
n resep di
masing2
loket
serah

3 4 12

SOP
pembuata
n obat
racikan

3 3 9

Sistem
komunikas
i antar
ruangan

3 4 12
Panitia
Farmasi
dan Terapi

3 3 9

SMS
Center,
Kotak
saran
3 3 9

perbaikan
menu
menu
biling
sesuai
dengan
kebutuhan
dan
pelatihan
intensif
tentang
pengguna
an billing
sistem
2 3 6
Sosialiasi
dan
pelatihan
sdm
terhadap
biling
sistem
dan spo
yang ada
3 3 9

Pengada
Penamba
an
han
formasi
tenaga
tenaga
penyaji
penyaji

2 3 6
 Pelatihan
Penerima
tenaga
an tenaga
juru
pemasak
masak
disesuaika
untuk
n dengan
meningka
spesifikasi
tkan
lulusan
ketrampil
SMKK
an
Boga
memasak
2 2 4

Konseling
juga
diberikan
Diberikan kepada
konseling keluarga
gizi pasien
kepada agar bisa
pasien memotiva
si asupan
makan
pasien
2 2 4

Pemisaha Pengada
n tugas an
tenaga formasi
penyaji tenaga
dan penyaji
tenaga dan juru
pemasak masak

2 3 6

Meningkat
kan
jumlah
persediaa
n darah di
RS

3 3 9
Monitoring
secara
rutin
munculny
a reaksi
transfusi
dan
meningkat
kan
ketelitian
dalam
transfusi
dan patuh
terhadap
spo
3 3 9

koordinasi
dengan
Ka.Ruang evaluasi
rawat inap KLPCM
dan dokter
DPJP

3 3 9

mengemb
alikan ke
dokter
yang
bersangku
tan untuk
segera
melengka
pi

3 2 6

dokumen
yang
belum
lengkap
dikembalik
evaluasi
an ke
KLPCM
dokter
yang
bersangku
tan untuk
di lengkapi

2 3 6
petugas
ekspedisi
khusus

2 2 4

2 2 4

2 2 4

tertib
administra
si/tertib
mencatat
keberadaa
n
dokumen
rawat inap

2 3 6

ada
sticker
warna
untuk
dokumen
rawat inap
2 2 4
 3 3 9

3 3 9

3 4 12

3 4 12

Meningkat
kan
pengelola
an limbah
dan
evaluasi
penyedia
jasa
pengolah
limbah
3 4 12

2 2 4
 3 3 9

3 3 9

Petugas
pada saat
menerima
pasien
Perda
mencatat
identitas
yang
akurat

1 2 2

Protap
2 2 4
 a.
a. Serah
Petugas
terima
jaga
barang
Rawat
inventaris
Inap
dari
membuat
pasien
checklist
kepada
tentang
petugas
linen
jaga
yang
Rawat
dipakai
Inap
pasien
3 2 6

b. Setiap
ada
b. Petugas
pasien
Laundry
pulang
menghitun
petugas
g jumlah
jaga
linen kotor
Rawat
yang
Inap
dicuci dan
harus ada
disesuaika
bukti
n dengan
serah
linen yang
terima
akan di
linen
distribusi
inventaris
pasien

2 3 6

3 2 6

a.
a. Membuat
Penamba usulan
han unit untuk
mesin cuci perencan
untuk aan
Iinen anggaran
infeksius keuangan
tentang :
3 4 12
 *jumlah
unit dan
b. kapasitas
Pembuata mesin
n ruang cuci yang
jemur disesuaik
linen an
sesuai dengan
standart jumlah
Tempat
Tidur
3 3 9

*Membua
c. t ukuran
Penamba luas
han mesin untuk
pengering ruang
linen jemuran
linen
3 3 9

d. b.
Diadakan Membuat
penambah usulan
an tenaga kebutuha
laundry n tenaga
3 3 9

perlu
tenaga tenaga
admin administr
untuk asi
koordinasi

4 3 12
Pelatihan
secara
rutin
tenaga
elektro
medik 3 3 9

perlu
tenaga
tenaga
administr
administra
asi
si

4 5 20
Kontrak
servis
untuk alat
elektrome
dik yang
mahal 3 4 12

Peningkat
an
koordinasi
dengan
pengadaa
n dan
teknisi dari
penyedia
alat
4 3 12

sah >50%
& antrian
panjang
sah
perlu
terkalibras
RAB lebih
i > 50%
awal
/awal
tahun

4 4 16

Membuat
kebijakan
dan spo
dan
mengusul
kan
anggaran
yang
memadai

3 4
Mengusul
kan
anggaran
dan
peningkat
an
pendapata
n Rumah
sakit
3 3 9

Mengusul
kan
anggaran
dan
peningkat
an
pendapata
n Rumah
sakit
4 4 16

Soisaliasi
ulang
pentingny
a tertib
administra
si dan
pelaporan

3 4 12

3 3 9
Perwal
CILACAP
No. 1
Tahun
2007

Laporan,
Rakor
terkait.

3 3 9
Bagi
standar
penyeleng
garaan
pelayanan
Publik
RSUD
CILACAP
3 3 9
SOP
Mengguna
kan sistem
aplikasi
dan
meningkat
kan
koordinasi
dengan
pihak
terkait

4 4 16

meningkat
kan
koordinasi
dengan
pihak
terkait

3 3 9
Meningkat
kan
jumlah
pendapata
n Rumah
sakit dan
mengusul
kan
anggaran
yang
memadai
3 4 12

3 4 12

4 4 16

4 4 16

3 4 12
 Manajemen Risiko
RSUD Cilacap
Ketua Sub Komite Manajemen Risiko RSUD Cilacap

Murwiningsih,S.Si.,Apt.,M.Sc
NIP. 1978062009 200701 2 010

yang dirumuskan.
g sumber risiko tersebut.

) atau tidak/Uncontrollable (UC).

au tambahan pengendalian yang diperlukan untuk masing-masing risiko.

UNIT : Risiko NON Klinis
MANAJEMEN RISIKO RSUD CILACA
NO

Tgl masalah ditemukan

Klasifikasi Risiko
Identifikasi Risiko

Proses Kerja RAWAT INAP

klinis dan Patient Fasilitas banyak yang rusak
non klinis risk
klinis dan Pengunjung tidak tertib : tidak
non klinis sesuai dengan jam kunjung

Perawat bersertifikat keperawatan

intensif kurang dari 50 %
perawat yang sudah bersertifikat
lebih dari 50% sertifikat kadaluarsa

Belum ada dokter umum yang jaga

di ICU dipagi hari yang merupakan
syarat ICU Sekunder

Penundaan pemindahan pasien dari

ICU ke Rawat inap karena sistem
antri

Kelengkapan catatan rekam medis

yang kurang

Petugas tidak menggunakan APD

Sarana prasarana tidak sesuai

standar
 Pasien tidak mampu membayar
biaya RS

Ruang rawat inap tidak nyaman

Froud pelayanan BPJS

Pencurian

CSSD & LAUNDRY

Proses Proses Pengeringan Instrumen
yang Medis yang masih basah
sedang menimbulkan karat
berjalan

a. Kain linen yang hilang mencapai

lebih dari 80%

b. Ketepatan waktu penyediaan

linen untuk ruang rawat inap kurang
dari 80%

Proses Ketepatan Waktu penyediaan Cyto

yang Instrumen medis
sedang
berjalan
 Proses Proses Pencucian Linen di Laundry
yang yang masih manual beresiko
sedang terpajan darah, cairan lain dari tubuh
berjalan manusia yang mengandung
virus/bakteri menular dan Chemical
bagi Karyawan

GIZI
Ada benda asing dalam makanan

Kebakaran di tempat produksi

makanan

Kemampetan pada saluran air akibat

penumpukan lemak

Tersiram minyak panas bagi tenaga

pemasak
Tersayat pisau bagi tenaga persiapan
bahan makanan dan bumbu

Terpeleset bagi tenanga pengadaan

makanan

a. Ketepatan waktu pemberian

makanan kepada pasien belum
mencapai 90%

b. Sisa makanan yg tdk termakan

pasien mencapai lebih dr 20%

Kerusakan alat oleh serangga

(TIKUS)
HD
Rendahnya tingkat kepatuhan
petugas menggunakan APD
13 mesin HD usianya lebih dari 8
tahun ( sering eror )
Keterbatasan gudang HD untuk
menyimpan stok AHP konsumeble
Rendahnya tingkat Privacy Pasien

REKAM MEDIS
Ketidaklengkapan penulisan general
consent
Keterlambatan pengembalian
dokumen rekam medis rawat inap
1x24 jam
Ketidaklengkapan penulisan
dokumen rekam medis rawat inap

Tidak tersedia dokumen rekam

medis rawat jalan dalam 10 menit

Tidak tersedia dokumen rekam

medis rawat inap dalam 15 menit

Kelengkapan pengisian RM 2x24

jam stlh selesai pelayanan belum
mencapai 100%

Kelengkapan informed concent stlh

mendapatkan informasi yg jelas
belum mencapai 100%

Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalan lebih
dari 10 MENIT
Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap lebih
dari 15 MENIT

Ketidaklengkapan berkas informed

consent pasien operasi
 Kesalahan pembuatan SEP pasien

PENELITIAN DAN PENGEM

Pemamparan Presentasi Laporan
Mahasiswa PKL tertangguhkan
karena ruang rapat/aula dipakai
Praktekan mahasiswa antri
mendapatkan studi kasus karena
lahan praktek terbatas sementara
jumlah praktikan dalam waktu yang
bersamaan banyak

Belum semua pegawai dapat

mengikuti pelatihan minimal 20 jam
pertahun sesuai SPM
FISIOTERAPI
proses operation komplain pasien terkait kurang
non klinis al risk terjaganya privacy pasien karena
sekat (gorden) yang kurang
memadai

proses operation komplain pasien terkait sarana toilet

non klinis al risk pasien yang jauh dari ruang terapi

proses operation terhambatnya pelayanan karena alat

non klinis al risk terapi mengalami kerusakan (salah
satu faktor dari listrik yang sering
mati)

Kejadian drop out pasien thd

palayanan rehabilitasi medik yg
direncanakan mencapai lebih dari
50%
Kepuasan pelanggan kurang dari
80%

proses resiko pasien jatuh terkait lantai

non klinis ruang tunggu pasien yang basah
akibat hujan & karena tata letak
kabel alat terapi yang tidak
beraturan

GEDUNG A
Banyaknya debu yang ditimbulkan
Potensial terjadinya pencemaran
udara

kehilangan barang yang sudah

terpasang di gedung A

Gratifikasi, Suap, Korupsi

Ternit Atap bocor

Risiko kualitas air
PEMBANGUNAN IPA
Kebocoran Bak IPAL

Gratifikasi, Suap, Korupsi

IGD

Kesalahan tim IGD dalam

mengoperasikan peralatan
kesehatan

Rekrutmen tenaga kesehatan untuk

pelayanan IGD masih kurang teliti

RAWAT JALAN

Keterlambatan dokter spesialis yang

bertugas

Dokter terlalu lama dalam

memeriksa pasien sebelumnya

Ruang tunggu kurang nyaman

Alat pemeriksaan laboratorium tidak
lengkap

Keterbatasan kemampuan petugas

dalam mencatat dan melaporkan
kasus TB

IBS

Dokter tidak mau menggunakan alat

kesehatan yang tersedia di
persediaan rumah sakit

Pelayanan perinatolog

Pencurian bayi

Tiba-tiba alat laborat mengalami

kerusakan

Spesialis PK cuti /sakit/kepentingan

lain sehingga tidak berada ditempat
dalam waktu cukup lama

Adanya tumpahan sampel

Permintaan Pemeriksaan tidak jelas

Identitas Pasien Tidak Lengkap

Ketidaksesuaian identitas sampel

dengan surat permintaan
pemeriksaan
Jaringan Laboratorium Information
system, komputer dan printer nya
eror
Kesalahan Penulisan input hasil
pemeriksaan
Pengerjaan sampel lama

Petugas tidak menggunakan APD

Ruangan Bocor

Keterlambatan administrasi pasien

saat transfer

Klaim Panding

BMHP habis

Pasien protes terhadap waktu

tunggu pemeriksaan

Pelayanan farmasi
Prosedur entry resep memakan
waktu lama

Petugas peracik obat lambat

melayani
Dokter menulis resep diluar
formularium
Pasien menumpuk pada jam-jam
sibuk

Ketidaksesuaian stok persediaan

barang antara fisik dengan
administrasi /billing sistem

Bank Darah
Pengolahan limbah
Baku mutu limbah cair BOD masih
diatas 30mg/l
Baku mutu limbah cair COD masih
diatas 80mg/l
Baku mutu limbah cair TSS masih
diatas 30mg/l
Baku mutu limbah cair untuk PH
belum atau melebihi 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius
belum sepenuhnya dikelola sesuai
peraturan

Ambulance/kereta jena
a. Waktu pelayanan
ambulance/kereta jenazah belum 24
jam
b. Kecepatan memberikan
pelayanan ambulance/kereta
jenazah di RS lebih dari 30 menit
c. Rensponse time pelayanan
ambulance oleh masyarakat yg
membutuhkan belum mencapai
100%
Pemulasaraan jenaza
Waktu tanggap (response time)
pelayanan pemulasaraan jenazah
lebih dari 2 jam
IPSRS
a. Ketepatan waktu menanggapi
kerusakan alat belum mencapai
80%

b. Ketepatan waktu pemeliharaan

alat belum mencapai 100%

c. Peralatan lab dan alat ukur yg

digunakan dlm pelayanan belum
terkalibrasi tepat waktu sesuai
ketentuan kalibarasi mencapai 50%

alat yang tidak memenuhi syarat

standar

Pengendalian infeksi
a. Anggota tim PPI yg terlatih belum
mencapai 75%
b. Ketersediaan APD di tiap
instalasi/departemen belum
mencapai 60%

c. Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi nosokomial/Hai
(Health Care Associated Infection) di
RS (min 1 parameter) belum
mencapai 75%

Administrasi dan manaje

a. Tindak lanjut hasil pertemuan
direksi lebih dari 2 hari
b. Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja masih lebih dr 3
bln

c. Ketepatan waktu pengusulan

kenaikan pangkat belum mencapai
100%

d. Ketepatan waktu pengurusan

kenaikan gaji berkala belum
mencapai 100%
e. Belum seluruh karyawan
mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun

f. Cost recavery belum mencapai

40%
g. Ketepatan waktu penyusunan
laporan keuangan masih melewati
tgl 10 tiap bulannya
h. Kecepatan waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap
masih melebihi 2 jam
i. Ketepatan waktu pemberian
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan belum mencapai
100%
MANAJEMEN RISIKO RSUD CILACAP TAHUN 2019
Tindakan Rekomendasi Pengendalian Peringkat Risiko Sisa PIC
Pengendalian Yang Risiko
sudah Ada
Risk Risk Financing D F R
Control

Transfer
Administrasi

Retensi
RAWAT INAP
melaporkan pada bukti
unit terkait laporan
sosialisasi jam besuk bukti
pada pengunjung sosilisasi

Membuat Kabid pelayanan

surat
permohon
an ke
managem
ent RS

Kabag Pelayanan

Memesan ruangan Kepala bangsal

satu hari sebelum
pasien dipindahkan

2 √ 1 2 2 Kepala ruang

SOP Alat Pelindung

Kepala Instalasi
Diri dan SOP cuci
Rawat Inap
tangan
SOP Pengaman
Tempat Tidur &
Kepala Instalasi
Pembelian alat
Rawat Inap
kesehatan
disesuaikan standar
SOP Pasien Tidak Kepala Instalasi
Mampu Rawat Inap

Peningkatan Sarana Kepala Instalasi

Prasarana RS Rawat Inap

dibentuk tim JKN

Kepala IRNa
dan anti froud

1 √ 1 2 2 Kepala Instalasi
rawat inap

CSSD & LAUNDRY

Menggunakan CSSD
kain/majun untuk
mengeringkan
Instrumen Medis

a. Serah terima
barang inventaris
dari pasien kepada Laundry
petugas jaga Rawat
Inap
3 2 6

b. Petugas Laundry
menghitung jumlah
linen kotor yang
dicuci dan Laundry
disesuaikan dengan
linen yang akan di
distribusi
2 3 6

a. Penambahan unit
mesin cuci untuk Laundry
Iinen infeksius

3 4 12
Menggunakan Mesin CSSD
Autoclaf yang sudah
tidak dianjurkan oleh
tim KARS
Menggunakan APD Laundry
lengkap

GIZI
SPO pengolahan
makanan & SPO
pengecekan makanan
matang

SPO pencegahan dan

penanggulangan
kebakaran serta
penyelamatan diri

Disedot
menggunakan alat
penyedot & Disiram
dengan air garam
panas

SPO Keselamatan
kerja di rumah sakit
SPO Keselamatan
kerja di rumah sakit

SPO Keselamatan
kerja di rumah sakit

Penambahan tenaga
Instalasi gizi
penyaji

Penerimaan tenaga
pemasak
disesuaikan dengan Instalasi gizi
spesifikasi lulusan
SMKK Boga
Penggunaan pest
control
HD
SPO penggunaan KARU
APD
MOU dgn PT MANAGERIAL
Fressenius Jakarta
SPO pengadaan KARU
barang jasa
SPO tindakan asuhan KABID
keperawatan

REKAM MEDIS

koordinasi dengan
Instalasi Rekam
Ka.Ruang rawat inap
Medis
dan dokter DPJP

mengembalikan ke
dokter yang Pelayanan
bersangkutan untuk Pasien
segera melengkapi
dokumen yang
belum lengkap
dikembalikan ke
Dokter
dokter yang
bersangkutan untuk
di lengkapi

petugas ekspedisi Instalasi Rekam

khusus Medis

IRM, pelayanan
tertib
pasien, pihak
administrasi/tertib
lain yang
mencatat
berkepentingan
keberadaan
dgn dokumen
dokumen rawat inap
rawat inap
 PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
Informasi jadwal
pemakaian ruang
rapat/aula
Jadwal Pengambilan
studi kasus

Jadwal
pemberangkatan
pelatihan
FISIOTERAPI
1). Memisahkan blangko
(memilih) pasien pengadaa
antara wanita & pria, n
2). Menggunakan
sekat (gorden)
seadanya.

1). memberikan blangko

arahan terkait lokasi pengadaa
toilet pasien yang n
tersedia

1). Koordinasi blangko

dengan pihak IPSRS pengadaa
terkait perbaikan alat n
terapi

1). Mengepel lantai blangko

yang basah, 2). permohon
Mendampingi an
(mengantar) pasien perbaikan
saat masuk & keluar
ruang terapi

GEDUNG A
Menerapkan dan Kepala IRNA,
menjalan ICRA IGD,IFRS
dengan baik dan
benar
Menerapkan dan Kepala IRNA,
menjalan ICRA IGD,IFRS
dengan baik dan
benar
Membentuk sistem Kepala Bagian
pengamanan gedung Umum
A
Unit Pengadaan
Dibuat pakta
integritas &
ditandatangani oleh
kedua belah pihak
serta adanya
pengawasan yang
ketat oleh pihak
terkait.

PEMBANGUNAN IPAL
Pengecatan Kepala IPSRS
waterproof &
penggunaan
watershield serta
menggunakan beton
K250 dengan
struktur doubel.
Unit Pengadaan
Dibuat pakta
integritas &
ditandatangani oleh
kedua belah pihak
serta adanya
pengawasan yang
ketat oleh pihak
terkait.
IGD
SOP Penggunaan Kepala Instalasi
Peralatan IGD dan Gawat Darurat
menetapkan jadwal
diklat

SK Direktur tentang Kepala Instalasi

Rekrutmen Pegawai GD

RAWAT JALAN
Perwal/SK Direktur
tentang SPM & SK Kepala Instalasi
Direktur tentang Rawat Jalan
Kode Etik Pegawai

Standar Pelayanan Kepala Instalasi

Medis Rawat Jalan

Peningkatan Sarana Kepala Instalasi

Prasarana Rawat Jalan
 Kepala Instalasi
Pengadaan alat dan Laboratorium
bahan habis pakai

Menetapkan Jadwal
Diklat

Kepala Instalasi
SOP Pencatatan dan Rawat Jalan
Pelaporan Pasien TB

Mengikuti pertemuan
jejaring TB

IBS
Pengadaan Kepala Instalasi
mengakomodasi Bedah Sentral
kebutuhan dari
pemakai/user (dokter
ybs.)

Pelayanan perinatologi
1. Peningkatan
sistem keamanan
ruang perinatologi
2. Spo serah terima
bayi selalu di
evaluasi
3. Pemasanangan
cctv dan tralis di
ruang perinatologi

Back-up alat, MOU Kepala Instalasi

pembelian alat Laboratorium
4 5 20

Kepala Instalasi
Protap verifikasi
Laboratorium
2 2 4

Pedoman Pelayanan
LaboratariumSpo
Kepala Instalasi
Penggunaan APD,
Laboratorium
SPO Pengelolaan
Sampel,
1 1 1
SPO Permintaan Kepala Instalasi
Pemeriksaan 1 5 5 Laboratorium
SPO Permintaan Kepala Instalasi
Pemeriksaan 1 5 5 Laboratorium
SPO Permintaan Kepala Instalasi
Pemeriksaan Laboratorium
1 5 5
SPO Maintenance Kepala Instalasi
Peralatan Laboratorium
2 5 10
SPO validasi hasil Kepala Instalasi
pemeriksaan, 5 1 5 Laboratorium
SPM Laboratorium, Kepala Instalasi
Indikator Mutu 2 4 8 Laboratorium
SPO Penggunaan Kepala Instalasi
APD 2 5 10 Laboratorium
Koordinasi dengan
Kepala Bidang
unit terkait,
Penunjang
permohonan
Medik
perbaikan 4 3 12
koordinasi dengan
unit terkait, SPO Kepala Instalasi
2 4 8
pemeriksaaan Laboratorium
Sampel,
koordinasi dengan
unit terkait, SPO 3 5 15 Kepala Instalasi
pemeriksaaan Laboratorium
Sampel,

SPO Pengadaan 4 5 20 Kepala Instalasi

BMHP, Laboratorium

Inform consent pada

1 4 4 Kepala Instalasi
waktu pengambilan
Laboratorium
spesimen

Pelayanan farmasi
SOP penyerahan
Kepala Instalasi
resep di masing2
Farmasi
loket serah
SOP pembuatan Kepala Instalasi
obat racikan Farmasi
Panitia Farmasi dan Kepala Instalasi
Terapi Farmasi
SMS Center, Kotak Kepala Instalasi
saran Farmasi

perbaikan menu
menu biling sesuai
dengan kebutuhan Kepala Instalasi
dan pelatihan intensif Farmasi
tentang penggunaan
billing sistem

Sosialiasi dan
pelatihan sdm
Kepala Instalasi
terhadap biling
Farmasi
sistem dan spo yang
ada
Bank Darah
Pengolahan limbah

3 3 9

3 3 9

3 4 12

3 4 12
Meningkatkan
pengelolaan limbah
dan evaluasi Kepala IPSRs
penyedia jasa
pengolah limbah 3 4 12
Ambulance/kereta jenazah

2 2 4

3 3 9

3 3 9
Pemulasaraan jenazah
Petugas jaga
Perda & Protap
kamar jenazah
1 2 2
IPSRS
perlu tenaga admin
Kepala IPSRS
untuk koordinasi
4 3 12
Pelatihan secara
rutin tenaga elektro Kepala IPSRS
medik 3 3 9
perlu tenaga
Kepala IPSRS
administrasi 4 5 20

Kontrak servis untuk

alat elektromedik Kepala IPSRS
yang mahal
3 4 12
Peningkatan
koordinasi dengan
pengadaan dan Kepala IPSRS
teknisi dari penyedia
alat 4 3 12

sah terkalibrasi >

Kepala IPSRS
50%
4 4 16
Membuat kebijakan
dan spo dan
mengusulkan Kepala IPSRS
anggaran yang
memadai 3 4 12
Pengendalian infeksi
Mengusulkan
anggaran dan
peningkatan PPI
pendapatan Rumah
sakit 3 3 9
Mengusulkan
anggaran dan
peningkatan PPI
pendapatan Rumah
sakit 4 4 16

Soisaliasi ulang
pentingnya tertib
PPI
administrasi dan
pelaporan
3 4 12
Administrasi dan manajemen
Direktur
3 3 9
Perwal CILACAP No.
1 Tahun 2007 Direktur
3 3 9
Bagi standar
penyelenggaraan
pelayanan Publik Direktur
RSUD CILACAP 3 3 9
Menggunakan sistem
aplikasi dan
meningkatkan Direktur
koordinasi dengan
pihak terkait
4 4 16
meningkatkan
koordinasi dengan Direktur
pihak terkait 3 3 9
Meningkatkan jumlah
pendapatan Rumah
sakit dan
Direktur
mengusulkan
anggaran yang
memadai 3 4 12
Direktur
3 4 12

Direktur
4 4 16

Direktur
4 4 16

Direktur
3 4 12
 Tgl Tinjauan

Evaluasi Perubahan

Tgl Dikeluarkan
UNIT : Risiko Klinis
MANAJEMEN RISIKO R
Peringkat Risiko

Proses Kerja
Tgl masalah

Klasifikasi
ditemukan
Tindakan

Risiko
NO Identifikasi Risiko Pengendalian Yang
sudah Ada D F

RAWA
1 dokter tidak visite SK direktur 3 2
pasien rawat inap tentang dpjp

2 klinis Patient Hari rawat yang terlalu Mengingtkan dokter 5 5

dan non risk lama untuk pasien BPJS tentang real cost dan
klinis INACBGs cost

3 proses Financia kesalahan identifikasi Mengingatkan 1 1

klinis l Risk pasien : pemasangan kembali tentang SKP
barcode dilembar hasil ( Sasaran
pemeriksaan Keselamatan
Pasien : Ketepatan
Identifikasi Pasien)

2 Proses Financia Keterlambatan DPJP SOP visite dokter 1 1

Klinis l Risk visite

3 penggunaan alat SOP sterilisasi alat 3 3

kesehatan yang kurang kesehatan
steril

1 Perbandingan antara Membatasi jumlah 4 5

tenaga perawat dengan pasien yang masuk
jumlah tempet tidur ke ICU Hanya bisa
pasien tidak sesuai 4 Tempat tidur dari
9 tempat tidur
yang tersedia

2 9 bedside monitor Maintenance alat 1 5

sudah berumur 6 tahun, oleh IPSRS dan
spart part discontinue Kalibrasi setiap
tahun
4 Tingginya angka Membuat jadwal 3 4
kuman di ICU pembersihan ruang
dan alat di ICU

2 5 Penandaan daerah 3 5
operasi belum
dilakukan

4 6 Gelang identitas pasien 2 3

tidak terpakai

Menambah jumlah
dokter spesialis
Kurangnya jumlah dan perawat
dokter spesialis dan melalui rekruitmen
perawat pegawai, SK
Direktur tentang
DPJP,SOP DPJP

Ketidakmampuan Menetapkan
tenaga kesehatan Jadwal Diklat &
rawat inap dalam SOP Perawatan
perawatan pasien Pasien Post
pasca operasi Operasi
Penggunaan alat
SOP Sterilisasi
kesehatan yang
Alat Kesehatan
kurang steril
Tidak terjaganya hand
SOP Cuci Tangan
hygiene

Belum maksimalnya SOP Pencegahan

penerapan program dan Pengendalian
pengendalian infeksi Infeksi

Penggunaan alat SOP Sterilisasi

kesehatan dan linen Alat Kesehatan &
yang kurang Manajemen
bersih/steril Loundry dan Linen
6 Waktu tunggu 1 5
pengiriman obat dari
farmasi ke ranap yang
lama terutama sore
dan malam hari

CSSD
1 Proses Proses Dekontaminasi Menggunakan 1 4
yang beresiko tertusuk, APD lengkap
sedang tergores instrumen
berjalan medis dan terpajan
darah, cairan lain dari
tubuh manusia yang
mengandung
virus/bakteri menular
bagi Karyawan

1 Proses Reuse belum mesin reuse 1 unit. 4 5

memenuhi standar Spo single use
Penefri

3 Ketidakmampuan Unit RSU type B non 4 3

HD melaksanakan HD pendidikan
Cyto diluar jam Pagi
Sore

7 Seringnya pasien SPO penanganan 1 4

mengeluh lemes dan hipoglikemi
minta extra D40%
selama HD

REKA
Kesalahan entry data
identitas pasien
 Belum semua pasien SPO Asuhan Gizi
rawat inap Rawat Inap
mendapatkan edukasi
dan asuhan gizi

Masih terdapat Pemisahan tugas

kejadian kesalahan tenaga penyaji
pemberian diet dan tenaga
pemasak
Belum semua pasien SPO Asuhan Gizi
rawat jalan dengan Rawat Inap
penyakit degeneratif
atau pasien berisiko
malnutrisi dirujuk ke
Poli Gizi

FISIO

Terjadinya kesalahan
tindakan rehabilitasi
medik
1 Proses operati terjadinya luka 1). edukasi kepada 3 4
dalam onal "Burning" akibat pasien tentang
klinis risk pemberian terapi sensasi rasa
"Heating" hangat. 2).
monitoring pasien
selama proses
terapi. 3).
Pemeriksaan
sensibilitas kulit

SOP
Penerimaan/Pelay
anan Pasien
Ketidaktepatan tim IGD
Instalasi Gawat
dalam menetapkan
Darurat,
tingkat
kegawatdaruratan
pasien
Ketidaktepatan tim IGD
dalam menetapkan
tingkat
kegawatdaruratan SOP Triase Pasien
pasien di IGD
Menetapkan
Jadwal diklat
SOP Penggunaan
Peralatan IGD

Tidak tersedianya Pengadaan alkes

peralatan kesehatan IGD sesuai
yang diperlukan untuk standar
menangani life saving Membuka SMS
Pengaduan
langsung ke
Direktur Rumah
Sakit

SK Direktur
Kurangnya tenaga tentang Tim
kesehatan di IGD Penanggulangan
Bencana
Penambahan
tenaga medis dan
paramedis
Banyaknya pasien IGD
yang gawat dan Penambah jumlah
datang secara dokter jaga
bersamaan
SOP
Penerimaan/Pelay
Pasien tidak segera
anan Pasien
dilayani
Instalasi Gawat
Darurat
Membuka SMS
pengaduan
langsung ke
Direktur RS, Call
Center, Kotak
saran
RAWA

Menambah jumlah
dokter spesialis
Kurangnya jumlah melalui rekruitmen
dokter spesialis pegawai & SK
rekruitmen
pegawai

Dokter tidak
memerintahkan SOP Penegakan
dilakukan pemeriksaan Diagnosis TB
BTA

SK Direktur
Tidak adanya Tim TB
tentang Tim TB
DOTS
DOTS
 SOP Pasien Pre
Pasien yang akan Operasi
dioperasi tidak puasa

Pengadaan obat,
alat maupun darah
Memburuknya kondisi
di ruang operasi &
pasien selama operasi
SOP Pelayanan
Pasien di IBS

Kurangnya komunikasi
antara anggota tim
SOP Penandaan
bedah dan pasien
Lokasi Operasi
dalam penandaan
lokasi

Kurangnya komunikasi
SOP Pelayanan
antara anggota tim
Pasien di IBS
bedah dan pasien

SOP
Penghitungan
Kurang telitinya
Kassa dan
petugas kesehatan di
Instrumen
IBS
Sebelum dan
Sesudah Operasi
Kondisi fisik pasien
yang memerlukan Peningkatan skill
tekhnik anestesi dengan pelatihan
khusus
Pelayanan kebidanan
a. Kejadian kematian
ibu bersalin karena
perdarahan mencapai
diatas 1%
b. Kejadian kematian
ibu bersalin karena pre
eklamsia mencapai
diatas 30%
c. Kejadian kematian
ibu bersalin karena
sepsis mencapai diatas
0,2%
d. Pemberi pelayanan
persalinan normal
belum merupakan
Dokter Sp.OG, dokter
umum terlatih, bidan
e. Pemberi pelayanan
persalinan dengan
penyulit belum
merupakan tim PONEX
yang terlatih
f. Pemberi pelayanan
persalinan dengan
operasi belum
merupakan Dokter
Sp.OG, Dokter Sp. A
dan Dokter Sp.An

g. Kemampuan
penanganan BBLR
1500 gr- 2500 gr belum
mencapai 100%

h. Pertolongan
persalinan mll seksio
cesaria mencapai lebih
dari 100%
i. Pelayanan KB
(vasektomi dan
tubektomi) belum
dilakukan oleh tenaga
kompeten dr. SpOG, dr
SpB, dr SpU dan
dokter umum terlatih

j. Pelayanan KB
mantap belum
mendapat konseling
KB mantap oleh bidan
terlatih
k. Kepuasan
pelanggan kurang dari
80%
Pelayanan
RAD
Prosedur yang
Pemeriksaan thorax
disepakati tentang
foto menumpuk
prioritas mana
bersamaan dengan
yang harus
pemeriksaan CT-scan
dikerjakan terlebih
dan USG
dahulu

Permintaan rontgen SOP penyerahan

mendadak untuk hasil pemeriksaan
pasien operasi cito radiologi

Prosedur
Pasien bermasalah
pemeriksaan
(terlalu gemuk, terlalu
rontgen yang
kurus, pasien anak-
benar, inform
anak yang sulit diatur)
consent yang jelas

SOP Pembacaan
Alat radiologi ada yang
hasil pemeriksaan
out of date
radiologi

Pasien belum puasa

Pemberian Inform
untuk kasus penyakit
consent yang jelas
kronis
LABOR
 Prosedur
Sampel tertukar
pengambilan
dengan pasien lain
SAMPEL
4 1

Pedoman
Pelayanan
Terkena percikan LaboratariumSpo
sampel pasien Penggunaan APD,
SPO Pengelolaan
Sampel,
2 1
SPO Penggunaan
Tertusuk Jarum APD, Membuat
Alporan IKP
3 2
Monitoring dan
maintenance
Penyerahan Hasil
secara berkala
Tertunda
terhadap kualitas
alat 3 2
Spo Penggunaan
HAIS APD, SPO Cuci
Tangan 1 5
Kegagalan SPO Pengambilan
pengambilan sampel Sampel
1 2
Sampel Tidak SPO Pengambilan
Memenuhi persyaratan Sampel,
1 4
Kesalahan
SPO Pengambilan
pengambilan sampel di
Sampel,
rawat inap 2 4
SPO Pengambilan
salah pasien
Sampel,
1 2
Hasil pemeriksaan SPO Penyerahan
tertukar Hasil 1 5
Hasil pemeriksaan SPO Validasi Hasil
hilang Pemeriksaan
1 1
Sampel rusak 2 2
Spo Pengambilan
Sampel, SPO
Hematoma setelah Edukasi pasien
pengambilan sampel pasca
pengambilan
sampel 4 2
FAR
Petugas Apotik salah
dalam membaca resep
dokter
Ban
 MANAJEMEN RISIKO RSUD CILACAP TAHUN 2019
eringkat Risiko Rekomendasi Pengendalian Risiko Peringkat Risiko Sisa
Risk Control Risk Financing
R Menghindari/ D F R

Reten
Admi
nistra

Trans
Mengendali
Menghilangk

fer
si

si
kan Risiko
an Risiko
RAWAT INAP
6

25 bukti tarif
billing
(real cost
dan INA
CBGs
cost)
1

1 sosialisasi absensi visite bukti

ulang SPO sosialisasi
visit,
mengingatkan
dokter

20 Menolak Mengajukan Membuat

pasien jika permohonan surat
tempat tidur penambahan permohon
sudah terisi 4 tenaga an ke
managem
ent RS

5 Mengajukan Membuat
permohonan surat
peremajaan permohon
bedside an ke
monitor managem
ent RS
12 Menjadikan Mengajukan Membuat
angka kuman program surat
sebagai menurunkan permohon
indikator angka an ke
kelayakan kuman managem
perawatan dengan ent RS
kritis permintaan
pengadaan
Blower

15 cedera pasien Pelaksanaan 3 √ 1 3 3

atau program
kehilangan
fungsi utam
permanen

6 cedera pasien kontrol 1 √ 1 2 2

program
5 Terhentinya Monitoring 1 √ 1 3 3
pelayanan palayanan

CSSD LAUNDRY
4 Pengadaan
Washer
Disinfektor

HD
20

12

REKAM MEDIS
Pasien
membawa
identitas diri
setiap
berobat ke
rumah sakit.

GIZI
 Membuat Dietesien
target capain melakukan
Asuhan Gizi asuhan gizi
personal pasien
Dietesien tiap sesuai target
bulan & yang sudah
membuat ditetapkan
SPO

Membuat Mempromos
SPO ikan Poli
Gizi ke Poli
Klinik lain
dan
Masyarakat
umum

FISIOTERAPI

12 1). edukasi 1). Membuat form

kepada pos edukasi
pasien monitoring
tentang di tengah
sensasi rasa ruang
hangat. 2). tindakan. 2).
monitoring Pengadaan
pasien lonceng
selama untuk
proses terapi. tanggap
3). respon dari
Pemeriksaan pasien
sensibilitas kepada
kulit petugas

IGD
RAWAT JALAN

IBS
Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan
Pelayanan perinatologi
RADIOLOGI

LABORATORIUM
4

1
4

8
FARMASI

Bank Darah
 Tgl Tinjauan

Dikeluarkan
Perubahan
Evaluasi

Tgl
PIC

kepala
instansi
rawat
inap

kepala
instansi
rawat
inap

kepala
instansira
wat inap

Menrisk

Kepala
Ruang
Kabid
Pelayana
n

komite
mutu dan
keselamat
an pasien

Kepala
Instalasi
rawat
inap

Kepala
Instalasi
Rawat
Inap

Kepala
Instalasi
Rawat
Inap
 Kepala
Instalasi
rawat
inap

CSSD

MANAG
ERIAL

KABID

KARU
Instalasi
gizi

Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat
 Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat

Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat

Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat

Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat
Kepala
Instalasi
Gawat
Darurat

Kepala
Instalasi
Rawat
Jalan
Kepala
Instalasi
Rawat
Jalan
Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral

Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral

Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral

Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral

Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral

Kepala
Instalasi
Bedah
Sentral
Kepala
Instalasi
Radiologi

Kepala
Instalasi
Radiologi

Kepala
Instalasi
Radiologi

Kepala
Instalasi
Radiologi

Kepala
Instalasi
Radiologi
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
 Tgl masalah ditemukan

kategori risiko
Proses Kerja
NO Identifikasi Risiko

Proses Non
Klinis Tiba-tiba alat laborat mengalami
kerusakan
1 Operasional
Klinis
Spesialis PK cuti
/sakit/kepentingan lain sehingga
Kepatuhan,op tidak berada ditempat dalam
erasional waktu cukup lama

Adanya tumpahan sampel

Klinis Operasional
Permintaan Pemeriksaan tidak
Kepatuhan,op jelas
Klinis erasional

Kepatuhan,op Identitas Pasien Tidak Lengkap

klinis erasional
Ketidaksesuaian identitas sampel
Kepatuhan,op dengan surat permintaan
Klinis erasional pemeriksaan
Jaringan Laboratorium Information
system, komputer dan printer nya
klinis Operasional eror

Kesalahan Penulisan input hasil

Kepatuhan,op pemeriksaan
erasional

Pengerjaan sampel lama

Proses Klinis Operasional

Petugas tidak menggunakan APD

Kepatuhan

Ruangan Bocor
Operasional
Keterlambatan administrasi pasien
saat transfer
Kepatuhan
 Klaim Panding
Keuangan

BMHP habis
Operasional
Pasien protes terhadap waktu
tunggu pemeriksaan
Reputasi
Sampel tertukar dengan pasien
lain
Kepatuhan

Terkena percikan sampel pasien

Operasional

Tertusuk Jarum
Kepatuhan

Penyerahan Hasil Tertunda

Kepatuhan

Terpapar Risiko HIV

Kepatuhan,

Terpapar Risiko TB
Kepatuhan,

Kegagalan pengambilan sampel

Operasional
Sampel Tidak Memenuhi
persyaratan
Operasional
Kesalahan pengambilan sampel di
rawat inap
Kepatuhan

salah pasien
Kepatuhan

Hasil pemeriksaan tertukar

Kepatuhan

Hasil pemeriksaan hilang

Kepatuhan

Sampel rusak
Operasional
 Hematoma setelah pengambilan
sampel
Kepatuhan
strategi Perencanaan pengadaan
 Peringkat Risiko Rekomendasi Pengendalian Risiko

Tindakan Pengendalian Yang sudah Risk Control

Ada

Administra
D F R Menghindari/ Mengend
Menghilangka alikan

si
n Risiko Risiko
LABORATORIUM

Back-up alat, MOU pembelian alat

4 5 20

Protap verifikasi

2 2 4

Pedoman Pelayanan
LaboratariumSpo Penggunaan APD,
SPO Pengelolaan Sampel,
1 1 1

SPO Permintaan Pemeriksaan

1 5 5

SPO Permintaan Pemeriksaan

1 5 5

SPO Permintaan Pemeriksaan

1 5 5

SPO Maintenance Peralatan

2 5 10

SPO validasi hasil pemeriksaan,

5 1 5

SPM Laboratorium, Indikator Mutu

2 4 8

SPO Penggunaan APD

2 5 10
Koordinasi dengan unit terkait,
permohonan perbaikan
4 3 12
koordinasi dengan unit terkait, SPO 2 4 8
pemeriksaaan Sampel,
 koordinasi dengan unit terkait, SPO 3 5 15
pemeriksaaan Sampel,

SPO Pengadaan BMHP, 4 5 20

Inform consent pada waktu 1 4 4

pengambilan spesimen

Prosedur pengambilan SAMPEL

4 1 4

Pedoman Pelayanan
LaboratariumSpo Penggunaan APD,
SPO Pengelolaan Sampel,
2 1 2
SPO Penggunaan APD, Membuat
Alporan IKP
3 2 6
Monitoring dan maintenance secara
berkala terhadap kualitas alat
3 2 6
Spo Penggunaan APD, SPO Cuci
Tangan
1 5 5
Spo Penggunaan APD, SPO Cuci
Tangan

SPO Pengambilan Sampel

1 2 2

SPO Pengambilan Sampel,

1 4 4

SPO Pengambilan Sampel,

2 4 8

SPO Pengambilan Sampel,

1 2 2

SPO Penyerahan Hasil

1 5 5

SPO Validasi Hasil Pemeriksaan

1 1 1

SPO Pengambilan Sampel

2 2 4
Spo Pengambilan Sampel, SPO
Edukasi pasien pasca pengambilan
sampel 4 2 8
Pengendalian Risiko Peringkat Risiko Sisa

Evaluasi Perubahan

Tgl Dikeluarkan
Tgl Tinjauan
Risk Financing PIC
D F R
Transfer
Retensi

Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium

Kepala
Instalasi
Laborator
ium

Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Bidang
Penunjan
g Medik
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
 Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium

Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium
Kepala
Instalasi
Laborator
ium