PT MEDIKA LOKA PURWOKERTO

RUMAH SAKIT UMUM HERMINA PURWOKERTO

Jl. Yos Sudarso Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas Telp.
( 0281 ) 7772525 (Hunting), Fax. ( 0281 ) 626472
Website : www.herminahospitals.com

SURAT PERINTAH KERJA PT MEDIKA LOKA PURWOKERTO

NO : 4979/SPK/JANGUM/RSHPWT/X/2021 UJI EMISI GENSET
RUMAH SAKIT HERMINA PURWOKERTO

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

dr Yohanes Benny, MPH Sinta Saraswati
Direktur RS Hermina Purwokerto Direktur CDU Lab
PT. MEDIKA LOKA PURWOKERTO PT. Cito Diagnostika Utama
Jl.Yos Sudarso Kel Karanglewas Lor Purwokerto Barat Jl. Abdul Rahman Saleh, Blok ABC, Semarang
Banyumas Telp : 0281 7772525 Fax : 0281 626472 Telp . (024) 7615511

Dalam hal ini Pihak I memberikan Instruksi Kerja Kepada Pihak II untuk melaksanakan Pekerjaan sebagai
berikut :
JENIS PEKERJAAN Uji Emisi Genset
LOKASI PEKERJAAN RS Hermina Purwokerto
WAKTU PELAKSANAAN Desember 2021
NILAI KONTRAK Rp. 2.200.000,- Harga sudah termasuk PPN 10%

Terbilang : Dua juta dua ratus ribu rupiah

JENIS KONTRAK LUMPSUMP PRICE
PEMBAYARAN 1. Pembayaran dilakukan setelah menerima kwitansi dan invoice dari CDU
Lab
LINGKUP PEKERJAAN:
1. Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas pekerjaan :Uji emisi genset
2. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran kepada pihak kedua berdasarkan berita acara progress pekerjaan.

DOKUMEN-2 BERIKUT MERUPAKAN BAGIAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI (SPK) INI:
1. Surat Penunjukan mengacu kepada data rekanan di Master Data Listing (MDL) periode April 2021 - Maret
2022
2. Mengacu pada Syarat – syarat Umum Perjanjian Pemborongan / SUPP No/Tgl : 024/SUPP/VI/2021/MH Tgl :
21 Juni 2021 (Rekanan telah membaca, mempelajari dan memahami isi dari SUPP).
LAIN – LAIN :
1. Syarat-2 umum mengikuti SUPP, kecuali hal-2 yang diatur dalam syarat – syarat khusus (PARTICULAR
CONDITIONS) terlampir (bila ada).
2. PIHAK KEDUA menjamin secara administrasi maupun teknis bahwa spek material standard Hermina.
3. PIHAK KEDUA membuat jadwal pekerjaan
4. PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab apabila ternyata ada kesalahan spek yang terjadi.
5. PIHAK KEDUA bersedia direview atas realisasi BQ sesuai As Build Drawing dan lapangan.

Purwokerto, 27 November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. Cito Diagnostika Utama RUMAH SAKIT HERMINA PURWOKERTO

Diterima Disetujui,

Sinta Saraswati dr Yohanes Benny,

PT. Cito Diagnostika Utama MPH Dir. Rumah Sakit
 ANALISA UJI EMISI GENSET
RS HERMINA PURWOKERTO

I. PENDAHULUAN
Untuk meningkatkan mutu dan pelayanan di Rumah Sakit Umum Herimina
Purwokerto, maka diperlukan adanya genset guna menunjang listrik ketika listrik
padam. Dalam penggunannya sesuai dengan Permenkes No 7 Tahun 2019 Tentang
Kesehatan Lingkungan di Rumah Sakit bahwa stiap rumah sakit yang menggunakan
genset wajib melakukan pemeriksaan uji emisi genset setiap minimal 1 tahun sekali.

II. LATAR BELAKANG

 PerMenLH No P 15 Tahun 2019 Lamp IX A “ Baku Mutu Emisi Genset”
 Permenkes No 7 tahun 2019 tentang “Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit”
 Pemenuhan Laporan UKL UPL

III. TUJUAN
 Mengetahui kualitas emisi genset di RSU Hermina Purwokerto
 Memenuhi laporan rutin terkait pemeriksaan laporan

IV. ANGGARAN BIAYA

NO NAMA KEGIATAN JUMLAH BIAYA TOTAL BIAYA

1. Pemeiksaan Emisi Genset 1 Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
2. Biaya Sampling 1 Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
Total Rp. 2.000.000,-
ppn 10 % Rp. 200.000,-
GRAND TOTAL Rp. 2.200.000,-

Terbilang : Dua juta dua ratus ribu rupiah

USULAN :
1. Pemeriksaan kualiata emisi genset dilaksanakan satu tahun sekali
2. Pemeriksaan emisi genset dilakukan oleh laboratorium teregistrasi

V. RINCIAN KEGIATAN
1. Pengajuan uji emisi genset
2. Rincian :
A. Pembuatan Analisa
 B. Penawaran Harga
C. Persetujuan Direktur
D. Pelaksanaan
VI. JADWAL KEGIATAN
BULAN BULAN
RINCIAN
NO PIC NOVEMBER DESEMBER
KEGIATAN
I II III IV I II III IV
1 Pembuatan Analisa Kesling
2 Penawaran Kesling

3 Persetujuan Direktur Man.

RS Jangum
5 Pelaksanaan uji Kesling
emisi genset

VII. EVALUASI
Dengan pengajuan uji emsi genset, dan dilakukan tindak lanjut setelah hasil
pemeriksaan keluar dilakukan oleh petugas kesling dan akan dilaporkan kepada
Manager Penunjang Umum kemudian diteruskan kepada Direktur RS Hermina
Purwokerto.
Purwokerto,27 November 2021
Dibuat oleh, Mengetahui,

Aulia Bagas Wicaksono

Apip Zaenudin
Kesling Manager Jangum
Mengetahui, Menyetujui,

dr. Wily Gustafianto dr. Yohanes Benny, MP

Wakil Direktur Medis Direktu

 Penawaran Harga

Penawaran No. : 0121/CDU-SP/XI/2021

Tanggal : Senin, 22 November 2021
Customer : RS Hermina Purwokerto
Alamat : Jl. Yos Sudarso RT.03 RW.01
U.P : Bp Rasyif
Subjek : Penawaran Mail : -
Disiapkan Oleh : F.Y. Indriana Jabatan : Senior Marketing

Dengan Hormat,

Berikut kami sampaikan penawaran harga pengujian dan biaya sampling dengan rincian seperti
dibawah ini :

terlampir

Demikian penawaran ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

Sinta Saraswati
Direktur CDU Lab
PT. Cito Diagnostika Utama

CT-LKM/FR/CS/22
Jenis Pemeriksaan dan Harga :

Jumlah
No Bakumutu Parameter Harga Satuan Diskon Harga Total
Titik

Emisi Genset
-
1. KIMIA: Karbon Monoksida 1 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,000,000
PerMenLH No P 15 Tahun
(CO),Nitrogen Oksida (NOx),
2019 Lamp IX A

Jumlah Total Rp. 1,000,000

Biaya Sampling Rp. 1,000,000

Jumlah + Biaya Sampling Rp. 2,000,000

PPN 10% Rp. 200,000

Total Keseluruhan Rp. 2,200,000

Catatan :

Lokasi :

Alamat Lokasi : -

Demikian penawaran ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Syarat dan Ketentuan

A. Pelayanan

1. Apabila Lab PT. Cito Diagnostika Utama mengambil contoh uji, maka Lab bertanggung jawab dalam menyediakan coolbox, wadah contoh uji, label dan/atau
pengawet.

2. Customer bertanggung jawab terhadap biaya transportasi dan akomodasi contoh uji sampai di laboratorium.

3. Waktu analisis contoh uji 12 (dua belas) hari kerja. Waktu analisis contoh uji yang disubkontrak adalah 30(tiga puluh) hari kerja

4. Customer wajib mengkonfirmasi waktu pelaksanaan pengambilan contoh uji minimal 1 minggu sebelumnya untuk wilayah Pulau Jawa dan 2 minggu
sebelumnya untuk wilayah luar Pulau Jawa.

5. Laboratorium tidak bertanggung jawab atas kondisi pengambilan contoh uji dan transportasi yang dapat mempengaruhi hasil analisis

6. Contoh uji air yang dikirim langsung oleh customer sebaiknya disimpan pada suhu 4⁰C dalam wadah jerigen atau botol kaca.

7. Laporan Hasil Pengujian akan dikirimkan via fax atau email sesuai permintaan customer dan Laporan Hasil Pengujian asli akan dikirim beserta bukti
pembayaran tagihan ke alamat customer.

8. Pembatalan penjadwalan dan perubahan jenis pengujian oleh customer diterima maksimal 3x24 jam, dari jadwal yang telah disepakati.

B. Harga

1. Customer membayar pelunasan dimuka setelah penawaran ini disetujui.

2. Laporan Hasil Pengujian akan diberikan setelah seluruh biaya dilunasi.

3. Harga tersebut diatas berdasarkan komponen yang tertera dan dapat berubah sesuai dengan jumlah penerimaan contoh uji yang sebenarnya.

4. Pembayaran via bank :

An. PT. CITO DIAGNOSTIKA UTAMA

BCA Cabang Pemuda
Semarang No. Rek
009.557178-1

5. Bukti transfer dan NPWP mohon di WA ke nomor 081392148400 atau email finance@cdulab.co.id

Persetujuan Customer

Tanda Tangan

Nama

Jabatan

Tanggal

*lembar ini ditanda tangani dan dikirim via fax/email

Untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi

Phone : (024) 7615511 HP : 08122522348 Email : citolabkesmas@yahoo.com

CT-LKM/FR/CS/22
CT-LKM/FR/CS/22