ASSESMENT RISIKO DAN

KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)

UPTD RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 11 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Binatu Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Binatu
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Mesin Pengering Gas LPG Udara Ruangan
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
karyawan Binatu, yang berdinas 2 shift
Shift 1 : 07.00 – 13.30 WIB, sebanyak 2 orang
Shift 2 : 13.30 – 19.30 WIB, sebanyak 2 orang
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi
kebakaran pasif(RAMP, selasar,
tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Terdapat SPO Pengamanan dan
penggunaan intalasi gas non untuk
keperluan dapur dan pantry.
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
e. Maintenance selang gas agar tidak
terjadiikebocoran dan
pemantauan pada penggunaan gas LPG
(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 11 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Dapur Gizi Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Dapur
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Kompor Gas Gas LPG Udara Ruangan
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan Dapur Pantry yang berdinas 2 Shift
Shif 1 : 04.30 WIB s.d 11.30 WIB sebanyak 4 orang
Shif 2 : 11.00 WIB s.d 18.00 WIB sebanya 3 orang
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi
kebakaran pasif (RAMP, selasar,
tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran
sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Terdapat SPO Pengamanan dan
penggunaan intalasi gas non untuk
keperluan dapur dan pantry.
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
e. Maintenance selang gas agar tidak
terjadiikebocoran dan
pemantauan pada penggunaan gas LPG
(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 12 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Ruang Central Nama dr. Jopi Chandra S
Gas Medis Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Ruang Central Gas Medis
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Gas Medis (Nitrogen dan O2) Udara Ruangan
listrik)
/
roko
k
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan IPSRS dengan 1 shift
Shif 1 : 07.00 WIB s.d 14.00WIB
Jika ada keadaan darurat bisa di
panggil kapanpun
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sign / tanda bahaya
kebakarandisekitar area
c. Pintu ruang gas medis selalu dalam
keadaan terkunci
d. Adanya sign larangan merokok area gas
medis
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Dilakuakan pengecekan berkala pada ruang
gas
medis
(3-3)Upaya pemindahan
dan mengurangi bahaya
yang dapatmenyebabkan
kebakaran
(3-4) Upaya pemindahan
dan mengurangi risiko
orang darikebakaran
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
alarm diposisi yang mudah terlihat
b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengawasan terhadap keaman area gas
medis
a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
kebakaran diRumah
b. Sakit dalam keadaan baik dan siap
digunakan.Tersedianya kebijakan,
panduan danSPO terkait tanggap darurat
kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 12 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Area Genset Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Area Luar
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
mesin genset/ rokok Solar Udara area genset
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan , pasien, keluarga pasien dan tenan yang melintas di area genset
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR)
b. Pemasangan sign / tanda bahaya
kebakarandisekitar area
c. Pintu area genset selalu dalam keadaan
terkunci
d. Adanya sign larangan merokok area genset
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Dilakuakan pengecekan berkala pada area
genset
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR di posisi yang mudah
dan mengurangi bahaya terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran APAR yangtersedia di area genset
c. Pengawasan terhadap keaman area gas
medis
d. Genset dilakukan pemeliharaan secara rutin
sesuaiSPO
(3-4) Upaya pemindahan
dan mengurangi risiko
orang darikebakaran
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
a.Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
kebakaran diRumah
b. Terdapat SPO penggunaan gensetn &
Keselamatan area genset
c. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
d. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 12 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Ruang Panel Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Ruang Panel PUTR (Panel Utama Tegangan
Rendah)
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Kabel-kabel area genset Udara area ruang panel
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan IPSRS dengan 1 shift
Shif 1 : 07.00 WIB s.d 14.00WIB
Jika ada keadaan darurat bisa di datang kapanpun

Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko

(3-1) Mengevaluasi risiko
kebakaranyang terjadi
(3-2) Mengevaluasi risiko
orang-orang dari bahaya
api di Rungan
(3-3)Upaya pemindahan
dan mengurangi bahaya
yang dapatmenyebabkan
kebakaran
a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
(APAR)
b. Pemasangan sign / tanda bahaya
kebakarandisekitar area
c. Pintu panel selalu dalam keadaan terkunci
a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
menggunakanAPAR dan mengetahui alur
evakuasi
b. Dilakukakan pengecekan berkala pada ruang
panel
a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
alarm diposisi yang mudah terlihat
b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengawasan terhadap keaman area panel
(3-4) Upaya pemindahan a.Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
dan mengurangi risiko kebakaran diRumah
orang darikebakaran b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus digunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 13 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Gardu PLN Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Gardu PLN
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Kabel-kabel area genset Udara area ruang gardu
listrik) PLN
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan IPSRS dengan 1 shift
Shif 1 : 07.00 WIB s.d 14.00WIB
Jika ada keadaan darurat bisa di datang kapanpun

Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko

(3-1) Mengevaluasi risiko
kebakaranyang terjadi
(3-2) Mengevaluasi risiko
orang-orang dari bahaya
api di Rungan
(3-3)Upaya pemindahan
dan mengurangi bahaya
yang dapatmenyebabkan
kebakaran
a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
(APAR)
b. Pemasangan sign / tanda bahaya
kebakarandisekitar area gardu PLN
c. Pintu gardu PLN selalu dalam keadaan
terkunci
a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
menggunakanAPAR dan mengetahui alur
evakuasi
b. Dilakukakan pengecekan berkala pada
ruang garduPLN
a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
alarm diposisi yang mudah terlihat
b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengawasan terhadap keamanan area gardu
PLN
(3-4) Upaya pemindahan a.Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
dan mengurangi risiko kebakaran diRumah
orang darikebakaran b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus digunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 19 Januari 2022
Nugroho
Lokasi TPS B3 Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Area Luar (bagian timur) TPS B3
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Bahan B3 yang ,udah Udara area ruang gardu
listrik) terbakar PLN
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan Kesling dan Ella
Shif 1 : 07.00 WIB s.d 14.00WIB sebanyak 2 orang
Shift 2 : 14.00 WIB s.d 19.00 WIB
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR)
b. Pemasangan sign / tanda bahaya
kebakarandisekitar area TPS B3
c. Pintu area TPS B3 selalu dalam keadaan
terkunci
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Dilakukakan pengecekan berkala pada area
TPS B3
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR di posisi yang mudah
dan mengurangi bahaya terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran APAR areaTPS b3
c. Penyimpanan Limbah B3 di letakkan di atas
palletdan di dalamBox Stainlless
d. Pengawasan terhadap keamanan area TPS B3
(3-4) Upaya pemindahan a.Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif
dan mengurangi risiko kebakaran diRumah
orang darikebakaran b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus digunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Kamar Operasi Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Kamar Operasi
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Gas O2 wallduck Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
karyawan jaga yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
d. Pengecekan berkala pada instalasi gas
mediscentral dan yang ada diruangan
e. Kabel-kabel listrik terpasang
protector sehingga tidak membahayakan
 petugaspada saat konsleeting listrik yang
bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi HCU Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 ICU
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Gas O2 wallduck Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengecekan berkala pada instalasi gas
mediscentral dan yang ada diruangan
d. Kabel-kabel listrik terpasang
protector sehingga tidak membahayakan
petugaspada saat konsleeting listrik yang
bisa
 menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi IGD Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 IGD
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Gas O2 wallduck Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan IGD, yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengecekan berkala pada instalasi gas
mediscentral dan yang ada diruangan\
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
e. Kabel-kabel listrik terpasang
protector sehingga tidak membahayakan
 petugaspada saat konsleeting listrik yang
bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Ruang Nama dr. Jopi Chandra S
Perawatan Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai,1, 2 Kamar Perawatan
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Gas O2 wallduck Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan kamar perawatan dewasa, yang
berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Pengecekan berkala pada instalasi gas
mediscentral dan yang ada diruangan
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
e. Kabel-kabel listrikterpasang protector
 sehingga tidak membahayakan petugaspada
saat konsleeting listrik yang bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus digunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Radiologi Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Radiologi
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting B3 mudah terbakar Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
karyawan radiologi, yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
c. Pemasangan sign keselamatan
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Penyimpanan peralatan di letakkan dalam
lemariStainlless
d. Kabel-kabel listrik terpasang
protector sehingga tidak membahayakan
petugaspada saat konsleeting listrik yang
bisa
 menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 29 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Laboratorium Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Laboratorium
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting B3 mudah terbakar Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan Laboratorium, yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
c. Pemasangan sign keselamatan
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Penyimpanan peralatan di letakkan dalam
lemaristainlless
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
 e. Kabel-kabel listrikterpasang protector
sehingga tidak membahayakan petugaspada
saat konsleeting listrik yang bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 30 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Farmasi Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Farmasi
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting B3 mudah terbakar Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan farmasi, yang berdinas 3 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 14.00 – 21.00 WIB,
Shift 3 : 21.00 – 07.00 WIB,
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran pasif
(RAMP,tandu)
c. Pemasangan sign keselamatan
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Penyimpanan peralatan di letakkan dalam
lemariStainlless
d. Penyimpanan B3 (cairan mudah terbakar,
dan meledak) secara aman
 e. Kabel-kabel listrikterpasang protector
sehingga tidak membahayakan petugaspada
saat konsleeting listrik yang bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 30 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Rumah Hydrant Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Rumah Hydrant
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Pompa Hydrant Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
Karyawan IPSRS dengan 1 shift
Shif 1 : 07.00 WIB s.d 14.00WIB
Jika ada keadaan darurat bisa di panggil kapanpun
Karyawan lain, pasien, pendamping pasien dan tenan
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR,Hydrant, Sprinkle, Detektor nasap/
panas dan fire alarm)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran
pasif (titikkumpul)
c. Pemasangan sign keselamatan
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR, hydrant dan fire
dan mengurangi bahaya alarm diposisi yang mudah terlihat
yang dapatmenyebabkan b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
kebakaran sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
di Rumah Sakit
c. Dilakukan perawatan dan pengecekan pompa
secaraberkala
d. Kabel-kabel listrik terpasang
protector sehingga tidak membahayakan
petugaspada saat konsleeting listrik yang
 bisa
menyebabkan kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)
 ASSESMENT RISIKO DAN
KESELAMATAN KEBAKARAN (FRSA)
RSUD PANTI NUGROHO

LEMBAR PENILAIAN RISIKO DAN

KESELAMATAN
KEBAKARAN
Penilaiam Risiko Untuk: Penilaian Risiko oleh :
Rumah Sakit RSUD Panti Tanggal 30 Januari 2022
Nugroho
Lokasi Blower IPAL Nama dr. Jopi Chandra S
Jabatan Ketua K3RS
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan
Lantai 1 Blower IPAL
Langkah 1 - Identifikasi Bahaya Kebakaran
Sumber Api Sumber Bahan Sumber Udara
Elektrikal (konsleting Blower IPAL Udara Ruangan
listrik)
Langkah 2 - Orang yang Berisiko
karyawan kesling, yang berdinas 1 shift
Shift 1 : 07.00 – 14.00 WIB,
Shift 2 : 08.00 – 16.30 WIB, karyawan lain,
pasien, pendamping pasien dan tenan
Langkah 3 - Mengevaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan melindungi dari Risiko
(3-1) Mengevaluasi risiko a. Pemasangan sistem proteksi kebakaran aktif
kebakaranyang terjadi (APAR)
b. Pemasangan sistem proteksi kebakaran
pasif (titikkumpul)
c. Pemasangan sign keselamatan area blower
IPAL
(3-2) Mengevaluasi risiko a. Petugas dilatih dan di ajarkan cara
orang-orang dari bahaya menggunakanAPAR dan mengetahui alur
api di Rungan evakuasi
b. Pembentukan tim tanggap darurat unit
(3-3)Upaya pemindahan a. Menempatkan APAR yang mudah terlihat
dan mengurangi bahaya b. Dilakukannya pemeriksaan berkala pada
yang dapatmenyebabkan sistem proteksi aktif dan pasif kebakaran
kebakaran
di Rumah Sakit
c. Dilakukan perawatan dan pengecekan pompa
secaraberkala
d. Penyimpanan peralatan di letakkan
dalam rakStainlless
e. Kabel-kabel listrik
 terpasan
gprotector sehingga tidak
membahayakan petugas pada saat
konsleeting listrikyang bisa menyebabkan
kebakaran

(3-4) Upaya pemindahan a. Seluruh sistem proteksi aktif dan pasif

dan mengurangi risiko kebakaran diRumah Sakit dalam keadaan baik
orang darikebakaran dan siap digunakan.
b. Tersedianya kebijakan, panduan dan SPO
terkaittanggap darurat kebakaran
c. Tersedianya APD untuk proses evakuasi
Hasil review (dimana perubahan substansial telah terjadi, lembar rekaman baru
harus di
gunakan)