RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

AZALIA
Jl. Empun Bayak, Bale Atu – Bener Meriah 24581
Hp. 0822 6215 4630, Email : rsia.azalia@gmail.com

FORM CEKLIS AUDIT KEBAKARAN

PENANGGULANGAN KEBAKARAN YA TIDAK

1. Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan meledak
disimpan dan digunakan secara aman?
2. Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan buangan yang
mudah terbakar?
3. Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang ditempat
penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan yang mudah
terbakar?
4. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah dan jenis
yang memadai serta dengan penempatan yang baik, mudah terlihat
dan tercapai?
5. Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi pelatihan
dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan darurat?
6. Apakah disediakan selang yang cukup jumlahnya dan dalam
penggunaan dapat mencapai seluruh bagian bangunan?
7. Apakah hidran kebakaran tersedia?
8. Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran (ALARM) yang
terdengar jelas?
9. Apakah secara teratur disediakan latihan peran
evakuasi/penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja?
10. Apakah alat pemadam di tes atau di coba secara teratur dan diberi
label?
11. Apakah terdapat prosedur evakuasi/penyelamatan secara tertulis dan
terpasang secara tepat?
12. Apakah tanda ”Dilarang Merokok” dipajang ditempat/disekitar
tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kebakaran?
13. Apakah terdapat sistem komunikasi dan pemanggilan regu pemadam
kebakaran yang andal?
14. Apakah terpasang instruksi dan nomor telepon dalam keadaan
bahaya?
PERENCANAAN KEADAAN DARURAT YA TIDAK
1. Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan keadaan darurat?
2. Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab terhadap
keadaan darurat?
3. Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat telah
dilatih/dididik secara khusus sehingga mengetahui tingkat bahaya
yang ada?
4. Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat diungsikan dan
diselamatkan secepatnya?
5. Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah disediakan alat
bantu pernapasan dan apakah para petugasnya sudah diberikan
pelatihan yang cukup?
6. Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan menggunakan alat
pelindung pernapasan?
7. Apakah tersedia petunjuk operasi untuk menanggulangi bahaya?
8. Apakah setiap ruangan dan/atau bagian diberi sistem tanda bahaya
dan sistem komunikasi untuk keadaan darurat, penyelamatan dan
lain-lain?
9. Apakah ada hubungan kerja yang baik antara manajemen dan para
regu bantuan dari luar?
10. Apakah staf bagian manajemen juga di latih dalam prosedur keadaan
darurat?

PERTOLONGAN PERTAMA (P3K) YA TIDAK

1. Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan memadai ditempat-
tempat strategis?
2. Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam jumlah yang
memadai?
3. Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam memberikan
pertolongan pertama pada kecelakaan?
4. Apakah terdapat fasilitas untuk membersihkan atau membilas tubuh
yang dapat segera dipakai dalam keadaan darurat?

TEMPAT DAN CARA PENYIMPANAN MATERIAL YA TIDAK

1. Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai?
2. Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan benda-benda
yang tidak dipakai?
3. Apakah penempatan/penyusunan barang-barang cukup stabil, aman
dan bebas dari bahaya runtuh?
4. Apakah peralatan angkut material cukup tersedia?
5. Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara berkala?
6. Apakah semua bahan berbahaya dan beracun disimpan telah
diketahui dan dicatat?
7. Apakah telah di pasang tanda peringatan bahan berbahaya dan
beracun?
8. Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman, pemberian label
dan prosedur penggunaan bahan berbahaya dan beracun?
9. Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri yang sesuai dan
memadai?
10. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun sudah
sesuai dengan ketentuan?

Keterangan :
Di centang pada pilihan yang tepat