CHECKLIST ASESMEN RESIKO KEBAKARAN

RUMAH SAKIT PERMATA IBU

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

Penanggulangan Kebakaran
Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar
1 dan meledak, disimpan dan digunkan secara
aman?
Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan
2
buangan yang mudah terbakar?
Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan
jumlah dan jenis yang memadai serta dengan
3
penempatan yang baik, mudah terlihat dan
tercapai?
apakah telah ditunjuk petugas yang cukup &
4 diberikan pelatihan dalam penanggulangan
kebakaran dan keadaan darurat?
Bila terdapat resiko kebakaran khusus, misalnya
kebakaran magnesium, sodium dan lain-lain.
5
Apakah tersedia peralatan khusus untuk
pemadamannya?
Apakah secara teratur disediakan latihan peran
6 evakuasi atau penyelamatan bagi seluruh tenaga
kerja?
apakah sistem alarm dan alat pemadam di
7
tes/dicoba secara teratur dan diberikan label?
Apakah terdapat prosedur evakuasi atau
8 penyelamatan secara tertulis dan terpasang secara
tepat?
Apakah tanda "Dilarang Merokok" dipajang
9 ditempat atau disekitar tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kebakaran?
Apakah disediakan sarana penyelamatan diri
10 dengan cepat dan/atau jalan penyelamatan yang
bebas rintangan
Apakah terdapat sistem komunikasi dan
11
pemanggil regu pemadam kebakaran yang andal?
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
Perencanaan Keadaan Darurat
(Emergency Planning)
Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan
1
keadaan darurat?
Apakah ada petugas khusus yang bertanggung
2
jawab terhadap keadaan darurat?
Apakah petugas penanggung jawab keadaan
3 darurat telah dilatih atau didik secara khusus
sehingga mengetahui tungkat bahaya yang ada?
apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja
4
dapat diungsikan dan diselamatkan secepatnya?
apakah para suvervisor sudah dilatih dalam
prosedur penghentian atau proses kegiatan dalam
5
keadaan darurat (Emergency Shut Down
Procedures)
apakah tersedia petunjuk operasi untuk
6
menanggulangi bahaya?
apakah setiap ruangan dan atau bagian diberi
7 sistim tanda bahaya dan sistim komunikasi untuk
keadaan darurat, penyelamatan dan lain-lain?

apakah terdapat sistem tertulis untuk dengan cepat

8
menemukan kembali jika ada pekerja yang hilang

Apakah peralatan untuk menghentikan proses bila

9 dalam keadaan darurat mudah diketahui dan
diyakini dapat bekerja dengan baik?
Apakah ada hubungan kerja yang baik antara
10
manajemen dan para regu bantuan dari luar?
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
Perencanaan Keadaan Darurat
Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan
1
memadai ditempat-tempat yang strategis?
Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan
2
jumlah yang memadai?
Apakah dipekerjakan seorang dokter secara tetap
3 atau dengan sistem kontrak dengan pusat
pelayanan kesehatan tertentu?
Apakah terdapat sarana pengangkutan khusus dan
4 selalu siap untuk mengangkut orang yang cidera
kerumah sakit?
Apakah semua tenaga kerja secara teratye dilatih
5 dalam memberikan pertolongan pertama pada
kecelakaan?
Apabila ditempat kerja terdapat bahan yang
bersifat korosif dan beracun, apakah terdapat
6
fasilitas untuk memberikan/membilas tubuh yang
dapat segera dipakai dalam keadaan bahaya?
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
Tempat dan Cara Penyimpanan Material
1 Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai?
Apakah tersedia secara khusus tempat
2
penyimpanan benda-benda yang tidak dipakai?
Apakah tempat penyimpanan tersebut sudah
3
direncanakan sebelumnya?
Apakah penempatan atau penyusunan barang-
4 barang cukup stabil, aman dan bebas dari bahaya
runtuh?
Apakah dipasang tanda kapasitas maksimum yang
5 dibolehkan untuk rak dan lantai yang dipakai
untuk penempatan barang?
Apakah muatan ran dan lantai tidak melampaui
6
kapasitasnya?
Apakah gudang/tempat penyimpanan barang
7 diatas maupun dibawah permukaan tanah
memenuhi ketentuan?
Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa
8
secara berkala?
Apakah semua bahaya bahan kimia yang dsimpan
9
telah diketahui dan dicatat?
Apakah dipasang tanda peringatan bahan kimia
10
berbahaya?
Apakah disediakan tempat penyimpanan yang
11 aman, pemberian label dan prosedur penggunaan
bahan berbahaya?
Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri
12
yang sesuai dan memadai?