FORM CEKLIST TENANT / PENYEWA LAHAN DALAM RANGKA MEMATUHI

ASPEK PROGRAM MANAJEMEN RESIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN

Nama Penyewa Lahan : ……………………..

Lakasi yang disewa : RSUD Tarutung / ……………………………….
Luas bagunan : ………..

Pelaksanaan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Ya Tidak N/A
1. Keselamatan dan  Penyewa lahan ikut mematuhi
dan keamanan program keselamatan dan
keamanan yang dilakukan Rumah
Sakit
 Rumah Sakit mengidentifikasi
dan penilaian resiko menyangkut
keselamatan (lantai licin dll) dan
keamanan (pencurian, kerusakan
dll)
 Pemasangan CCTV
 Pemberian identitas / tanda
pengenal pada penyewa lahan
selama di area Rumah Sakit
 Memeriksa fasilitas fisik dan
menginspeksi system utilitas yang
disediakan di area Rumah Sakit
 Melakukan pencatatan dan
pelaporan bila terjadi
insiden/cidera akibat fasilitas
yang tidak memberikan keamanan
dan keselamatan rencana tindak
lanjutnya.
 Melakukan edukasi/sosialisasi
mengoperasikan utilitas di area
penyewa lahan
2. Bahan Berbahaya  Penyewa lahan ikut mematuhi
dan Beracun program pengelolaan B3 dan
limbahnya
 Mengidentifikasi jenis bahan
yang digunakan oleh penyewa
lahan
 Mengawasi pembuangan
limbahnya serta memastikan
masuk ke IPAL
3. Disaster Plan  Rumah Sakit menyusun pedoman
tanggap darurat atau bencana
 Penyewa lahan harus mematuhi
rambu rambu mengenai
keselamatan
 Melakukan edukasi / simulasi
 tentang evakuasi bencana
4. Proteksi Kebakaran  Penyediaan sarana evakuasi yang
aman bila terjadi kebakaran
 Tersedia APAR
 Melakukan edukasi / simulasi bila
terjadi keabkaran

Tarutung, ….. Desember 2019

Ketua Tim K3RS

dr. Freddy Wahyu Silaban