SURVEI TELUSUR MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
KUMPULSN PERSTURSN
MFK 1 PERAN DIREKTUR MEMATUHI PERATURAN PERUNDANGAN
MFK 2 PROGRAM MANAJEMEN RISiKO
FASILITAS & LINGKUNGAN
Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program tsb
Panduan tentang tenant/penyewa
lahan tersebut wajib mematuhi
semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan
MFK 3 Penetapan PJ manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan (MRFK)
Kompetensi dan Pelatihan (ijazah, sertifikat pelatihan
MFK 4 ORGANISASI Unit kerja PJ terhadap
keselamatan dan keamanan RS
Program pengelolaan keselamatan dan
keamanan RS
MFK 5 Pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
PERUNDANGAN YG DIKAPAI SBG
ACUAN
Kumpulan ijin yg masih berlaku,
bukti daftar kalibrasi alat
1. Keselamatan dan Keamanan (al K3RS); kedokteran dan alat lainnya,
bukti hasil pemeriksaan dari luar
2. Bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya;
Menerapkan standar bangunan
dan fasilitas sesuai dengan PMK
3. Penanggulangan bencana (emergensi) No 24 Tahun 2016
4. Proteksi kebakaran (fire safety)
5.Peralatan medis
6.Sistem penunjang (utilitas)
Program pengawasan bukti supervisi dan catatan
terhadap manajemen risiko supervisi petugas dan dilaporkan
ke direktur
1. melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan proaktif
untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan,
perabotan, dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan
cedera.
2. melakukan asesmen risiko prakontruksi (pra construction risk
assessmen/PCRA)
3. merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan
fasilitas pendukung yang aman dengan tujuan mencegah kecelakaan
dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung;
4. menciptakan lingkungan yang aman dengan memberikan
identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf,
pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung
5. melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan,
atau pengrusakan barang milik pribadi;
6. melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi
dan kamar operasi serta daerah yang berisiko lainnya seperti ruang
anak, lanjut usia, dan kelompok pasien rentan yang tidak dapat
melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila
terjadi bahaya.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur
a) data inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan MSDS/
LDP.
MFK 6 KESIAPAN PENANGGULANGAN Mengembangkan dan memelihara program manajemen disaster
BENCANA 1. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian;
2. Menentukan integritas struktural di ingkungan pelayanan pasien yang ada
dan bagaimana bila terjadi bencana;
3. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
4. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
5. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
6. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
7. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian. (juga lihat MFK 11.1 EP 4); dan
8. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien.

MFK 7 PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE Berdasar atas hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun
SAFETY) program untuk
PROTEKSI KEBAKARAN 1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti
penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar
(FIRE SAFETY)
Rumah sakit perlu melakukan asesmen terus menerus secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar
untuk memenuhi regulasi keamanan kebakaran seperti oksigen;
sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi risiko 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun
dan meminimalkan risiko. di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati
Asesmen risiko meliputi pasien;
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi; 3) penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan apabila terjadi kebakaran;
kompartemenisasi pengendalian api dan asap; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini seperti
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire
seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat patrols); dan
pengumpulan sampah, dan ruang penyimpanan 5) penyediaan mekanisme pemadaman api seperti selang air,
oksigen; bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem
d) sarana jalan keluar/exit; sprinkler.
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak;
f) laundry dan linen;
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan;
h) gas medis dan komponen sistem vakum.
Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit
MFK 7.1 mengidentifikasi:
PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN 1. frekuensi dilakukan inspeksi, pengujian, serta pemeliharaan
sistem pencegahan dan keselamatan kebakaran secara
konsisten sesuai dengan persyaratan;
2. program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau
asap;
3. proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap
kurun waktu 12 bulan;
4. edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan
mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat.
5. partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan
MFK 7.2 KAWASAN BEBAS ROKOK kebakaran minimal sekali tiap tahunnya.

RS adalah daerah yang berisiko terjadi kebakaran dan

banyak bahan yang mudah terbakar di rumah sakit
(misalnya gas oksigen).

MFK 8 1. melakukan inventarisasi peralatan medis yang 1. Form Ceklist supervisi

PERALATAN MEDIS meliputi peralatan medis yang dimilik oleh 2. Hasil supervisi di kompilasi dan di analisa &
rumah sakit dan peralatan medis kerja sama dievaluasi.
operasional (KSO) milik pihak ketiga; 3. Dilaporkan ke direktur lewat atasan langsung
PJ PERALATAN 2. melakukan pemeriksaan peralatan medis nya.
MEDIS sesuai dengan penggunaan dan ketentuan 4. Melakukan tindak lanjut & perbaikan
pabrik;
RS Unit 3. melaksanakan pemeliharaan preventif dan
Yan kalibrasi.
MFK 9 Sistem utilitas sering disebut sistem penunjang. Sistem ini mencakup jaringan
SISTEM UTILITAS listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap panas, limbah,
serta sistem komunikasi dan data. Sistem utilitas yang berfungsi efektif di
semua tempat di rumah sakit menciptakan lingkungan asuhan pasien yang baik.

regulasi pengelolaan sistem utilitas
1. ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari
dalam seminggu secara terus menerus;
2. membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas,
memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
3. pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas
yang ada di daftar inventaris;
4. jadwal pemeriksaan, testing, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit;
5. pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.

MFK 10 melalui pengumpulan data dan analisisnya memberikan informasi yang dapat
MONITORING PROGRAM membantu rumah sakit mencegah masalah, menurunkan risiko, membuat
MANAJEMEN FASILITAS DAN keputusan sistem perbaikannya, serta membuat rencana untuk meningkatkan
KESELAMATAN fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, dan sistem utilitas.

MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
PENDIDIKAN STAF staf tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.

Program Pelatihan MFK untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan tanggung
jawabnya dengan efektif.

Edukasi terhadap pengunjung, suplier,
pekerja kontrak dan lain-lain
Peragaan oleh staff dalam menghadapi kebakaran.
Peragaan oleh staff tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi /meminimalisir, atau melaporkan
keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya.
Peragaan oleh staff memperagakan tindakan,
kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta limbah B3.
Peragaan oleh staff memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community).
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
STANDAR REgulasi
MFK 1
PERAN DIREKTUR MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANGAN
MFK 2
PROGRAM MANAJEMEN RISK FASILITAS & LINGK
 SK direktur tentang penetapan
program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan, meliputi
1. Keselamatan dan Keamanan (al
K3RS);
2. Bahan berbahaya dan beracun
serta limbahnya;
3. Penanggulangan bencana
(emergensi)
4. Proteksi kebakaran (fire safety)
5.Peralatan medis
6.Sistem penunjang (utilitas)
Dokumen proses pembuatan
program.
2)Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan
lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang
tenant/penyewa lahan tersebut
wajib mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi
pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi KOnfirmasi
Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - undangan yang dimiliki
rumah sakit  ada copy kumpulan dan daftar dan peraturan perundang -
undangan yang dimiliki rumah sakit dan telaahnya
 daftar kumpulan ijin yg masih berlaku, bukti daftar kalibrasi alat kedokteran
dan alat lainnya, bukti hasil pemeriksaan dari luar (hasil visitasi klasifikasi klas
RS)
 Bukti direktur telah menerapkan standar bangunan dan fasilitas sesuai
dengan PMK No 24 Tahun 2016 tentang standar bangunan dan fasilitas RS
Daftar dan perizinan yang berlaku
a) izin mendirikan bangunan;
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) sertifikat laik fungsi (SLF) bila pemerintah daerah di lokasi rumah sakit
telah menerapkan ketentuan ini;
d) instalasi pengelolaan air limbah (IPAL);
e) izin genset;
f) izin radiologi;
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran;
h) sistem kelistrikan;
i) izin insenerator (bila ada);
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3);
k) Izin lift (bila ada);
l) Izin instalasi petir;
m) Izin lingkungan.
Bukti bahwa RS telah memenuhi kondisi seperti hasil laporan atau catatan
pemeriksaan otoritas setempat :  laporan hasil pemeriksaan fasilitas 
tanggapan atas catatan hasil pemeriksaan otoritas setempat, (dapat berbentuk
laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
Dokumen bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih
berlaku
Dokumen bukti penerapan program  Laporan hasil pelaksanaan program
Ada dokumen bukti hasil revieu program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
MOU/PKS dengan penyewa lahan (tenant) untuk mematuhi semua aspek
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, point 1 sd 4 :  ada
bukti dalam PKS ada clausul penyewa menyiapkan fasilitas untuk program
point 1 sd 4
Dokumen bukti form audit penyewa lahan yang terisi, dokumen bukti
pelaksanaan audit laporan hasil audit ke direktur
MFK 3 SK direktur tentang penetapan penanggungjawab manajemen
PJ MRFL risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
SK direktur tentang Program pengawasan terhadap
manajemen risiko
Dokumen bukti sertifikat pelatihan manajemen
risiko dalam file kepegawaian penanggung jawab
manajemen resiko fasilitas dan lingkungan
Dokumen bukti supervisi, mematuhi semua aspek
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan butir 1 sd 4  catatan supervisi
petugas dan dilaporkan ke direktur

MFK 4 SK direktur tentang Pedoman pengorganisasian
ORGANISASI unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
UNIT KERJA PJ keselamatan dan keamanan
MFK SK direktur tentang penetapan program
keselamatan dan keamanan RS meliputi 1 sd 6
Dokumen proses pembuatan pedoman dan
program : undangan, daftar hadir, notulen rapat,
kesimpulan/ rekomendasi rapat dilaporkan ke
direktur
SK direktur tentang penetapan unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan.disertai pedoman
pengorganisasian
Dokumen bukti daftar area yang berisiko tentang keselamatan
dan keamanan fasilitas
 Laporan Ka Unit ybs ke Direktur tentang daftar area yang
berisiko keselamatan dan keamanan
Dokumen bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
 berupa contoh identitas/foto2
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
kontrak
Dokumen bukti form ceklis pemeriksaan fasilitas rumah sakit
Dokumen bukti peleksanaan pemeriksaan fasilitas RS
 dilaporkan ke direktur
 bukti usulan perbaikan
 Ada bukti perbaikan (nota perbaikan)
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanan
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap
keselamatan dan keamanan
Cukup jelas  Bukti penyediaan fasiltas dan peralatan RS yang
aman sesuai dengan peraturan perundangan

MFK 4.1 SK direktur tentang Kebijakan,
panduan dan SPO tentang asesmen
risiko pra konstruksi (PCRA)
Dokumen proses pembuatan regulasi
RS.
Dokumen bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
Dokumen bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
Dokumen bukti form ceklis audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA
Ada buti supervisi kepatuhan kontraktor  hasil supervisi
dilaporkan ke direktur
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)

MFK 4.2 Dokumen bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya untuk perijinan,
pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan  Bukti
RS menyediakan anggaran, nota pembelian terkait dengan fasilitas RS.
Dokumen bukti tentang tersedianya anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan  tersedia anggaran, nota
pembelian/perbaikan
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Dokumen bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
 RKA, nota pembelian

Dokumen bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis,

MFK 5 SK direktur tentang panduan
BAHAN pengelolaan bahan B3 dan limbahnya
BERBAHAYA termasuk MFK 5.1 EP 1
 Panduan Pengelolaan B3 dan
Limbahnya meliputi butir 1 sd 7 pada
maksud dan tujuan
Bukti proses pembuatan panduan
lokasi, dan jumlahnya
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Dokumen bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai
dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3
Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu
menangani (handling) B3 dan limbahnya
Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Dokumen bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan (exposure)
dan insiden lainnya.
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, izin
TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter
(PKS tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS nya
MFK 5.1 SK direktur tentang panduan
pengelolaan penyimpanan dan
pengolahan limbah B3
Dokumen bukti  izin TPS B3 masih berlaku
Lihat TPS B3
Dokumen bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
Dokumen bukti izin pengolah limbah B3 atau Bukti PKS (dilengkapi
pakta integritas) dengan pihak ketiga yang mempunyai : 1) izin
operasional pihak ketiga; 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga

MFK 6 SK direktur tentang manajemen disaster RS Dokumen bukti telah melakukan identifikasi risiko bencana
KESIAPAN Pedoman pelayanan IGD terdapat adanya internal dan eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
PENANGGULANG ruang dekontaminasi assessment (HVA)/Modul I hospital safety index
AN BENCANA Dokumen bukti RS telah melaksanakan Self Assessment
Hospital Safety Index
Dokumen bukti denah ruang dekontaminasi
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

MFK 6.1 Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi

SIMULASI kedaruratan, wabah dan bencana
KESIAPAN Dokumen bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) mengenai simulasi
tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut.
Dokumen bukti daftar peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari tenant/penyewa
lahan.

MFK 7 SK direkur tentang program
PROTEKSI proteksi kebakaran (fire
KEBAKARAN  safety) yang memastikan
FIRE SAFETY bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari
bahaya api,
asap, atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya
meliputi butir 1 sampai
dengan 5 yang ada pada
maksud dan tujuan.
Dokumen bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety assessment
(FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
Dokumen bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA)
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran
Jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran serta
kedaruratan bukan kebakaran

MFK 7.1 Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Dokumen bukti hasil pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran

MFK 7.2 SK Direktur tentang penetapan RS Dokumen bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok  dilaporkan
KAWASAN BEBAS sebagai kawasan bebas rokok ke direktur tiap bulan
ROKOK Lihat lingkungan RS

MFK 8 SK direktur tentang panduan
PERALATAN MEDIS pengelolaan peralatan medis disertai
program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5 yang meliputi
butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada
maksud dan tujuan.
Dokumen bukti daftar inventaris peralatan medis yang dilengkapi
dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut
Dokumen bukti form ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Dokumen bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)
 MFK 8.1 SK direktur tentang pemantauan dan
Sistem untuk penarikan kembali (recall) peralatan
memantau dan medis yang berbahaya, recall/
bertindak penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis.
MFK 9
SISTEM UTILITAS 
SISTEM PENUNJANG
MFK 9.1 SK direktur tentang panduan
MANAJEMEN manajemen sistem utilitas
SISTEM UTILITAS penting/utama meliputi regulasi
inventarisasi, pemeliharaan, dan
inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan
MFK 9.2 SK direktur tentang panduan
SISTEM UTILITAS sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan yang
meliputi butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan
MFK 9.2.1 Regulasi uji coba sumber air bersih
UJI COBA dan listrik alternatif sekurangnya 6
SUMBER AIR bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air
MFK 9.3 SPO tentang pemeriksaan air bersih
PEMERIKSAAN (termasuk air minum) dan air limbah
AIR BERSIH meliputi a) s/d e) di maksud dan
tujuan
MFK 10 SPO tentang laporan insiden
MONITORING keselamatan terkait manajemen
PROGRAM MFK risiko fasilitas dan hasil analisis,
pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan setiap program
manajemen risiko fasilitas.
Dokumen bukti rapat/pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait
peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien RS dan KARS, bila terjadi kematian, cedera
serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.
Dokumen bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
Dokumen bukti 1) Bukti hasil pemeriksaaan ; 2) Bukti hasil testing/
pengujian ; 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
LIHAT label pada tuas-tuas kontrol utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.
Dokumen bukti daftar inventaris sistem utilitas, daftar inventaris
sistem utilitas penting/ utama
Dokumen bukti hasil inspeksi sistem utilitas penting:  1) Bukti form
ceklis, 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas penting 
dilaporkan direktur
Dokumen bukti hasil perbaikan sistem utilitas
Lihat penampungan persediaan air bersih memenuhi syarat
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS
pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral  sumber
listrik dayanya mencukupi untuk pelayanan
Dokumen bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
Dokumen bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
Ada bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila
terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam keadaan emergensi
Dokumen bukti ada kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih
alternatif
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik
alternatif
Tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset jumlahnya
mencukupi
Dokumen bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum
Dokumen bukti hasil pemeriksaan air limbah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi
Dokumen bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis
Dokumen bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan
Dokumen bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen
risiko fasilitas dan hasil analisis
Dokumen bukti tindak lanjut dari hasil analisis dengan mengganti
atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan,
sistem, dan menurunkan risiko di lingkungan.
Dokumen bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas dan telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan.
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
MFK 11 SK direktur tentang penetapan Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan program MFK untuk
PELATIHAN MFK Program pelatihan MFK menjamin semua staf dapat melaksanakan tanggung jawabnya
dengan efektif.
Dokumen bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier,
pekerja kontrak dan lain-lain
Dokumen bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test
pelatihan termasuk mampu memperagakan sesuai dengan peran
mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan
pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan

MFK 11.1 Peragaan oleh staff dalam menghadapi kebakaran

SIMULASI STAF Peragaan oleh staff tindakan untuk menghilangkan, mengurangi
/meminimalisir, atau melaporkan keselamatan, keamanan, dan risiko
lainnya.
Peragaan oleh staff memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas
medis serta limbah B3.
Peragaan oleh staff memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community).

MFK 11.2 Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan staf dan bukti tes yang dilakukan
SIMULASI STAF untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala.
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan staf dan bukti tes yang dilakukan
untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala.
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan staf untuk memelihara peralatan
medis sesuai dengan uraian tugas dan bukti telah dilakukan tes secara
berkala.
Dokumen bukti pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai
dengan uraian tugas dan bukti test yang telah dilakukan secara berkala

PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN