• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS

Seluruh Indonesia),
• Board Member of ASQua (Asia Society for Quality
in Health Care),
• Regional Advisory Council dari JCI (Joint
Commission Internasioanl) 2013,
• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
• Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan RS
seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-
2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
KARS
Berlaku mulai
1 Januari 2018
1. MEMPERMUDAH RS DALAM IMPLEMENTASI
STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(BAHASA, SUBSTANSI, PENYAJIAN, SISMADAK)
2. MENDUKUNG PROGRAM NASIONAL KEMENKES R.I
3. MENCARI SOLUSI PENCEGAHAN PERMASALAHAN
RS YANG BARU MUNCUL
4. MENCEGAH/MEMINIMALISAI KEMUNGKINAN
TUNTUTAN HUKUM KEPADA RS , DR, STAF RS.
 SISTEM IT

SIRSAK

REDOWSKO
 SNARS ED 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
• adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik
terhadap manusia, maupun yang berhubungan dengan
peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan lingkungan kerja,
secara langsung dan tidak langsung.
• upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan
penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan
pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang mengadaptasi
antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan
jabatannya.
• adalah segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi
keselamatan dan kesehatan bagi SDM RS, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan RS
melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit
akibat kerja di RS.
• adalah bagian dari manajemen Rumah Sakit secara
keseluruhan dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan
dengan aktifitas proses kerja di RS guna terciptanya
lingkungan kerja yang sehat, selamat, aman dan nyaman bagi
SDM RS, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
lingkungan Rumah Sakit.
 • MFK
• PPI 5
• KKS 8.2
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang

aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf
dan pengunjung
 • Memenuhi semua aspek
perijinan utk RS
PIMPINAN RS :
• Memenuhi standar bangunan
Mengetahui, memahami,
RS fasilitas RS
mematuhi, melaksanakan
• Memenuhi kondisi yang aman
dan memenuhi kondisi
dng merespon hasil
yang aman sesuai
pemeriksaan dari luar
peraturan-perundang
• Melakukan pemeriksaan
undangan, ketentuan &
fasilitas berkala
persyaratan terkait dng
• menyediakan anggaran
fasilitas & lingkungan di RS
perbaikan
 Keselamatan & Keamanan

B-3 dan limbahnya

PROGRAM
MANAJEMEN Penanggulangan bencana

RISIKO FASILITAS
& LINGKUNGAN Sistem Proteksi Kebakaran

(MFK 2)
Peralatan Medis

Sistem utilitas/penunjang
1. Keselamatan dan keamanan
Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan penyewa
limbahnya Lahan harus patuh
terhadap MFK 4,
3. Penanggulangan bencana 5, 6 dan 7
4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
 TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
22
Program Manajemen Ada Program
Terkini atau di
Risiko Fasilitas & pada tahun
update
lingkungan (MFK 2) berjalan

a. Keselamatan &
kemanan
Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan
(Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya
7, 8, 9,)
c. Penaggulangan
• Ada laporan
bencana Ada evaluasi
insiden MFK 10
d. Proteksi periodik

Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas Bukti evaluasi
 Manajemen Fasilitas &
Keselamatan
Program Manajemen Risiko
Fasilitas &Lingkungan (MFK 2)
Perlu individu atau
organisasi yang
mengawasi program
manajemen risiko fasilitas
(MFK 3)
Tetapkan Siapa yang
mengawasi program ?
K-3 RS/ lainnya
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi
tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen
risiko, seperti pengembangan rencana dan
memberikan rekomendasi untuk
ruangan,peralatan medis, teknologi dan sumber
daya
b) mengawasi pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan
program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas & lingkungan ;
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur
rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan
kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya
perbaikan.
 Satuan Pemeriksaan Internal

Pasal 21

(1) Satuan pemeriksaan internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf
g merupakan unsur organisasi yang bertugas melaksanakan pemeriksaan audit
kinerja internal rumah sakit.

(2) Satuan pemeriksaan internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah
Sakit.
 Pasal 22

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) satuan
pemeriksaan internal menyelenggarakan fungsi:

a. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO DI UNIT KERJA RS;

b. penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, dan pemantauan efektifitas dan

efisiensi sistem dan prosedur dalam bidang administrasi pelayanan, serta administrasi
umum dan keuangan;

c. pelaksanaan tugas khusus dalam lingkup pengawasan intern yang ditugaskan oleh
kepala RS atau direktur RS;

d. pemantauan pelaksanaan dan ketepatan pelaksanaan tindak lanjut atas laporan hasil
audit; dan

e. pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan, dan pendampingan dalam

pelaksanaan kegiatan operasional rumah sakit.
Program manajemen risiko diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan
pelayanan pasien dan tempat kerja staf.
RS menyusun satu program induk atau beberapa program terpisah yang meliputi
sebagai berikut :
a) KESELAMATAN DAN KEAMANAN
• KESELAMATAN  sejauh mana bangunan, area dan peralatan RS tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung
• KEAMANAN –> perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan atau
akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang
b) BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) DAN LIMBAHNYA –
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan
lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman
c) PENANGGULANGAN BENCANA (EMERGENSI) – Respons pada wabah,
bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif.
d) PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY) – properti dan para penghuni
dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) PERALATAN MEDIS – Pemilihan, pemeliharaan dan
penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) SISTEM PENUNJANG (UTILITAS) – Pemeliharaan sistem listrik,
air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional.
Standar PPI. 5

Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja

secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi

yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien,

staf klinis dan non klinis.

Elemen Penilaian PPI. 5

1. Ada program PPI & kesehatan kerja yg komprehensif di seluruh RS

utk menurunkan risiko infeksi terkait dng yan-kes pada pasien yg
mengacu & sesuai dng ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek
terkini, standar kesling terkini dan peraturan perundang –
undangan. (R)

1) Program tentang PPI

2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Program PPI antara lain meliputi:

a) kebersihan tangan

b) surveilens risiko infeksi

c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan anti mikroba secara

aman

e) asesmen berkala terhadap risiko

f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP.5.3)

g) mengukur dan mereview risiko infeksi

1. Pemeriksaan berkala

2. Pemberian imunisasi

3. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja

(tertusuk jarum)

4. Pengobatan dan atau Konseling

Elemen Penilaian PPI. 5

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di

maksud dan tujuan
Elemen Penilaian PPI. 5

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

risiko tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS.8.2) (D,O,WS)

Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:

1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Elemen Penilaian KKS 8.2
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)
3. RS melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program PPI (lihat juga PPI.5). (D,W)
Elemen Penilaian KKS 8.2

4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling

dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan

dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
1. Menyusun regulasi regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf
dan penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2 EP 1)

2. Menyusun dan melaksanakan program kesehatan dan keselamatan

staf (PPI 5 EP1) --> (Koordinasi dengan Komite PPI)

3. Mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan

pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (Koordinasi dengan Komite
PPI)
4. Melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
(Koordinasi dengan Komite PPI)
5. Mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya
kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-
upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut, lihat juga
MFK 4 EP 3 (area-area berisiko)
6. Melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja

7. Mencatat dan mendokumentasikan kejadian staf

mengalami kekerasan dan terpapar infeksi (untuk yang
terpapar infeksi koordinasi dengan Komite PPI )
8. mengawasi semua aspek program manajemen risiko, seperti
pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk
ruangan,peralatan medis, teknologi dan sumber daya
9. mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan
berkesinambungan
10. melakukan edukasi staf
11. melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
12. secara berkala menilai ulang dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas & lingkungan ;
13. menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
14. mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden,
melakukan analisa dan upaya perbaikan --> termasuk tindak
tindak kekerasan kepada staf
1. Mendampingi surveior pada waktu telusur fasilitas
2. Siap untuk diwawancara oleh surveior terkait dengan KKS
8.2, PPI 5 dan hasil-hasil pengawasan untuk program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
3. Melakukan perbaikan regulasi, bila surveior
menyampaikan kekurangan-2 yang ada di regulasi yang
ada di KKS 8.2 EP1
1. K-3 RS berperan sangat penting pada waktu persiapan
akreditasi mulai dari menyusun regulasi, melaksanakan
regulasi dan melakukan pemantauan serta melakukan
edukasi staf.
2. K-3 RS mempunyai 14 point peran penting untuk membantu
kesuksesan akreditasi RS baik untuk bab KKS, PPI dan MFK.
Lebih dari 50 % peran tersebut adalah sebagai pengawas.
3. Peran pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan adalah sangat penting untuk menjamin keselamatan
pasien, staf, pengunjung dan semua orang yang bekerja di RS.
Karena dengan pengawasan yang baik maka program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan dapat berjalan dengan baik khususnya
terkait dengan pelaksanaan pengendalian risikonya yang pada
akhirnya akan berdampak menurunnya/minimalisasi insiden
keselamatan di RS