RUMAH SAKIT DR.

SISMADI

No. Dokumen Tanggal :

NoRevisi: Hal

Nama Pasien: No. Rekam Medik:

Tanggal : Jenis Kelamin : P/ L Umur:
FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. ANESTESIA UMUM(AU)
AU adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang
dan tidak merasakan sakit. Obat bius untuk AU berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau
zat anestesi yang dapat dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama
operasi. Sesuai dengan kebutuhan operasi dan kondisi pasien, teknik ini akan mempengaruhi kemampuan
untuk mempertahankan patensi jalan nafas, terjadi depresi fungsi pernafasan spontan atau depresi fungsi otot.
Sehingga pasien sering memerlukan pemasangan alat pernafasan untuk mempertahakan patensi jalan napas
dan pemberian nafasbantu.
KELEBIHAN TEKNIK AU :
 Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan bisa
disesuaikan dengan lamaoperasI
KEKURANGAN TEKNIK AU :
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberiminum.
 Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin
dalamkandungan.
KOMPLlKASl/EFEK
SAMPING :
 Efek samping pasca bedah berupa mual Imuntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan yang
bisa diatasi dengan obat-obatan
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung kejalannafas/paru.
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pemafasan yang tidak terdugasebelumnya
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hinggaberat/fatal.
2. ANESTESIASPINAL/EPIDURAL
Anestesia spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai
ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur maka
dokter dapat rnemberi obat tidur/penenang melalui suntikan. Obat bius yang dipakai adalah obat bius lokal (
Anestesi Lokal) dan bisa ditambah dengan obat lain yang bisa menambah kekuatan obat maupun rnenambah
lama kerja obat bius lokal. Untuk anestesia spinal, obat bius lokal tersebut disuntikkan dengan jarum yang
sangat kecil di celah tulang belakang di daerah punggung.
Untuk anestesia epidural didaerah punggung penyuntikan didahului dengan pemberian obat bius lokal dan
melalui jarum epidural yang disuntikan di celah tulang belakang akan dimasukkan selang kecil kearah
pinggiran tulang belakang, yang berfungsi untuk menyalurkan obat ke sekitar saraf yang ada dipinggiran
tulang belakang.
Pada kedua teknik diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi duduk membungkuk
atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat ke perut dan kepala menunduk. Pada waktu
penyuntikan obat, akan terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ke tulang belakang, pada awalnya
akan merasakan kesemutan pada tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada
akhirnya kedua tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut
pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan akan tidak merasakan apa-
apa lagi. Hilang rasa ini bisa berlangsung kira-kira 2 sampai 3 jam sesuai jenis obat anestesi lokal yang
digunakan. KELEBIHAN TEKNIK ANESTESIA SPINAL /EPIDURAL:
 Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebihbanyak)
 Obat bius tidak masuk ke dalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasibesar
 Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalamtubuh
 Bisa ditambahkan obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah
(untuk epidural bisa ditambah terus obat anti sakit sesuaikebutuhan)
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

 Bila tidak mual/muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu flatus
(buangangin)
 Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa/operasi darurat
KELEMAHAN SPINAL
/EPIDURAL:
 Pasca bedah harus berbaring, tidak boleh duduk/bangun selama 6jam
KOMPLIKASI / EFEK SAMPING :
 Efek samping pasca bedah yang sering adalah mual/muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, semua
bisa diatasi dengan obat-obatan.
 Efek samping yang jarang adalah sakit kepala dibagian depan atau belakang kepala pada hari ke-2 / ke-3
terutama pada waktu
mengangkat kepala dan menghilang 5 sampai 7 hari. Bila tidak menghilang maka akan dilakukan tindakan
khusus berupa pemberian darah pasien pada tempat suntikan semula.
 Efek samping lain berupa kesulitan buang airkecil.
 Alergi hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hinggaberat/fatal.
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

 Gangguan pernafasan mulai dari ringan (terasa pernafasannya agak berat) sampai berat (hentinafas)
 Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal ditungkai yang memanjang, bersifat sementara dan bisa
sembuhkembali.
 Untuk epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk kedalam pembuluh darah (jarang terjadi) dan dapat
ditangani sesuai prosedur tanpa gejalasisa.
3. BLOKPERIFER
Blok Perifer adalah teknik pembiusan yang hanya melibatkan sebagian tubuh saja (misalnya Iengan atas
atau bawah, tangan, tungkai, kaki dan sebagainya). Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan obat bius
lokal didaerah sekitar saraf yang mensyarafi bagian tubuh yang akan dioperasi. Pada saat mencari lokasi
syaraf yang akan disuntik mungkin akan merasakan sedikit nyeri. Kadang bila syaraf sudah terkena maka
akan terasa seperti kesetrum dibagian rubuh yang akan dioperasi. Demikian juga pada saat penyuntikkan
obat bius lokal akan terasa nyeri, tapi lama kelamaan bagian tubuh yang dioperasi akan terasa kesemutan dan
akhimyaterasaberatsampaitidakbisadigerakkan.Efekbiusberlangsungantara2-
4jamtergantungjenisobatyangdipakai.
KOMPLIKASI EFEK SAMPING :
 Rasa kesemutan dan atau gangguan bergerak (motorik) yang berkepanjangan tetapi bersifatsementara
 Pendarahan dibawah kulit(hematom)
 Tertusuknya lapisanparu
 Pembiusan yang tidak kompli (sebagian tubuhterbius)
 Reaksi alergi atau hipersensitif yang ringan hingga berat(fatal)
 Kejang bila obat masuk ke dalam pembuluh darah yang dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gcjalasisa.
4. SEDASI
a. SedasiRingan
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon normal terhadap rangsangan verbal dan tetap dapat mempertahankan patensi dari jalan
nafasnya, sedang fungsi pernafasan dan kerja jantung serta pembuluh darah tidak dipengaruhi.
b. Sedasi Sedang.
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat diikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang
ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan
ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap dipertahankan
dalam keadaan normal. Pada sedasi moderat dapat diikuti gangguan orientasi lingkungan serta gangguan
fungsi motorik ringan sampai sedang.
c. SedasiDalam
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tidur, serta
tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan
nyeri. Respon pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien
tidak dapat mempertahankan patensi dari jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian atau seluruh
refleks protektif jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh
darah terutama pada pasien sakit berat, sehingga tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang
lebih lengkap dari sedasi ringan maupun sedasi moderat.
KELEBIHAN TEKNIK SEDASI :
 Obat diberikan secarabertahap
 Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dantidur.
 Obat yang diberikan dapat memiliki efekamnesia.
KELEMAHAN TEKNIK SEDASI :
 Pasca sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberiminum
 Sampai 24 jam pasca sedasi pasien tidak diperbolehkan mengendarai mobil, mengoperasikan mesin dan
menandatangani dokumen penting yang bersifat legal.
KOMPLIKASI SEDASI :
 Oleh karena tindakan sedasi merupakan rangkaian proses dinamik dan dapat berubah, maka sedasi
ringan ataupun moderat bisa bergeser menjadi sedasidalam
 Efek samping pasca sedasi dapat berupa: mualI muntah, menggigil, pusing, mengantuk, yang bisa diatasi
dengan obat-
obatan
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hinggaberat/fatal.
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalannafas/paru.
 Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipapernafasan.
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca atau dibacakan keterangan diatas dan telah
dijelaskan terkait dengan prosedur anestesia dan sedasi yang akan dilakukan terhadap diri saya
sendiri/istri/suami/ anak/ayah/ibu *)
 Nama :..............................................................................................................
 Umur/JenisKelamin .................................................... Tahun, Laki -laki /Perempuan*)
 Alamat :.......................................................................................................................................
 No.Telp :..................................................................................................................
 No.RekamMedis :......................................................................................................................................
 Diagnosa :.......................................................................................................................................
 RencanaTindakan :.......................................................................................................................................
 JenisAnestesia :.........

Bogor, ...................................................................
Jam .......................................................................

Dokter yang menjelaskan Pihak yang dijelaskan

( ) ( )
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI TANDA

INFORMASI TANGAN
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa DPJP telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas tandatangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di tandatangan
atas kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , umur tahun, laki-

laki/perempuan*,alamat ,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
terhadapsaya/ saya*bernama
,umur tahun, laki-laki/perempuan*,alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkintimbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa.

,tanggal pukul
Yang menyatakan* Dokter Saksi

( ) ( ) ( )( )
 RUMAH SAKIT DR. SISMADI

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan

*
JENIS INFORMASI ISI TANDA
INFORMASI TANGAN
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Hal lain yang akan dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
seperti: transfusi dan perluasan
tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa DPJP telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di tandatangan
atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , umur tahun, laki-
laki/perempuan*,alamat ,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
terhadapsaya/ saya*bernama
,umur tahun, laki-laki/perempuan*,alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

,tanggal pukul
Yangmenyatakan* Dokter Saksi

( ) ( ) ( )( )
RUMAH SAKIT DR. SISMADI