Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp : 0341 - 458679, 458916, Fax : 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

FORMULIR 1
LAPORAN BULANAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : Rs Prima Husada

Alamat : Banjararum Selatan
Kabupaten/Kota : Kabupaten Malang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : April 2018

No. Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah SDM RS
50
1 • Karyawan Tetap
148
• Karyawan Tidak Tetap/ Kontrak / Outsorcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit (Pelayanan Kesehatan Kerja) chindy
3 Jumlah kasus penyakit umum pada SDM RS chindy
Lima kasus penyakit umum terbanyak pada SDM RS ...........................
1. ..................................... ..... ...........................
2. .......................................... ........
4
3. .......................................... ...................
4. .......................................... ...........................
5. .......................................... ...........................
5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM RS ..........................
Lima kasus penyakit akibat kerja terbanyak pada SDM
...........................
RS
...........................
1. ....................................... ...
..........
6 2. ..........................................
.................
3. ..........................................
...........................
4. ..........................................
...........................
5. ..........................................
No. Uraian Jumlah Keterangan
7 Jumlah kasus kecelakaan di lingkungan RS 0
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM RS 0
Lima kasus kecelakaan akibat kerja terbanyak pada SDM
RS ...........................
1. tertusuk benda tajam 0
9 2. .......................................... ...........................
3. .......................................... ...........................
4. .......................................... ...........................
5. .................................... ......
10 Jumlah SDM RS yang absen karena sakit chindy
11 Jumlah hari absen karena sakit pada SDM RS chindy

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Prima Husada

dr. Lovi Krissadi Endari

 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp : 0341 - 458679, 458916, Fax : 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

FORMULIR 2
FORMULIR LAPORAN TAHUNAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : Rs Prima Husada

Kelas :C
Alamat : Banjararum selatan
Jumlah SDM RS : 198
Kab/Kota : Kabupaten Malang
Luas RS : 6000m2
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Januari 2018

No. Uraian Keterangan

Manajemen Risiko K3RS
Ada
1 a. Identifikasi potensi bahaya di RS
Ada
b. Dokumen rencana pengendalian risiko K3
Keselamatan dan Keamanan Ada
2 Jumlah SDM RS disosialisasi 198
Frequensi jenis Media KIE poster,leaflet
Pelayanan Kesehatan Kerja & Pemeriksaan kesehatan SDM RS
a. Jumlah SDM RS yang dilakukan pemeriksaan kesehatan awal 66
3
b. Jumlah SDM RS yang dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 66
c. Jumlah SDM RS yang dilakukan pemeriksaan kesehatan akhir 66
Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelolaan Bahan
Beracun dan Berbahaya (B3)
4
a. Daftar inventaris B3 Ada
b. SOP penggunaan B3 Ada
Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran
52
5 a. Jumlah APAR dan alat pemadam api lainnya
3 kali
b. Simulasi penanganan kebakaran
Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Sistem Utilitas RS
6 Inspeksi terh adap kegiatan pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan Dilakukan
terhadap semua komponen - komponen sistem utilitas yang beroperasi.
Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Sistem Peralatan Medis
7 Inspeksi terhadap pemeliharaan promotif dan pem eliharaan terencana Dilakukan
pada peralatan medis
Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/ bencana
Ada
8 a. Tim Penanganan Kondisi Darurat / Bencana
Ada
b. SOP Penanganan Kondisi Darurat / Bencana
Pendidikan dan Pelatihan
1
9 a. Jumla h pengelola K3RS yang memiliki sertifikat pelatihan K3RS
198
b. Jumlah SDM RS dilakukan sosialisasi K3RS

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Prima Husada

dr. Lovi Krissadi Endari