KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN ……..RUMAH SAKIT ……………….

Hari/Tanggal/Jam:
no Item Ya tidak keterangan
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di
RS
2 Ada handrub ditiap pintu masuk ruang
perawatan
3 Ada handrub diruangan nurse station/ruangan
perawatan
4 Ada handrub disetiap trolley tindakan
5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien
6 Ada hundrub disetiap tempat tidur ruang
intermediate
7 Ada wastafle dengan air mengalir disetiap
ruangan perawatan

Ya

____________X100%

Ya + tidak

Malang, ..............................
Pelaksana Audit

(______________________)
 Tool Audit Kepatuhan KebersihanTangan

Hari/Tanggal/Jam:
No Indikasi/waktu ya Tidak keterangan
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptip
3 Setelah kontak dengan pasien
4 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
5 Setelah terkena cairan tubuh pasien
6 Benar 6 langkah

Ya
X 100%
Yadantidak

Tool Audit Fasilitas KebersihanTangan

Hari/Tanggal/Jam:
No Item ya tidak keterangan
1 Tersedia sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas wastafel
3 Tersedia cairan antibakteria di wastafel ruangan tindakan
invasive
4 Wastafel bebas dari peralatan tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah dibawah wastafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan

Ya

________X100%

Ya + tidak

Malang, ..............................
Pelaksana Audit

(______________________)
 LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER

Di RUMAH SAKIT……………………….

Hari/Tanggal/Jam:
No Item ya tidak
1 Hand hygiene
2 Persiapan alat lengkap
3 Pengunaan APD
4 Preparasi kulit
5 Dressing
6 Dokumentasi

Ya

___________X100%

Ya + tidak

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Hari/Tanggal/Jam:
No Item ya tidak keterangan
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan dalam kantong plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ diikat..segera..dibuang ketempat terminal…
5 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan sementara RS
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan tiap hari
8 Pembersihan tempat penampungan sementara menggunakan
disinfektan

Ya

___________X100%

Ya + tidak

Malang, ..............................
Pelaksana Audit

(______________________)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT

Hari/Tanggal/Jam:
No Item ya tidak keterangan
1 Ada kebijakan APD
2 Tersedia masker diruangan
perawatan,intensif,tindakan,sesuai kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril diruang
perawatan,tindakan,sesuai kebutuhan
4 Tersedia topi diruangan ,tindakan sesuai kebutuhan.
5 Tersedia gaun diruangan,tindakan sesuai kebutuhan
6 Tersedia sepatu/sandal yang tertutup diruangan tindakan

ya

_____________X100%

Ya + tidak

LEMBAR AUDIT BUNDLEs ISK

Di RUMAH SAKIT……………

Hari/Tanggal/Jam:
No Item ya tidak
1 Hand hygiene
2 Persiapan alat lengkap
3 Pengunaan APD
4 Fiksasi
5 Perinal hygiene
6 Urobag dibawah blender
7 Urobag menyentuhlantai
8 Indikasi pemesangan
9 Dukumentasi

Ya

___________X100%

Ya + tida

Malang, ..............................
Pelaksana Audit

(______________________)
 AUDIT FASILITAS PENGELOLAAN MAKANAN

DI RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

Hari/Tanggal/Jam:
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
1 Kebersihan troli
2 Tidak terdapat jamur pada tembok dapur
3 Sample makanan yang diambil setiap hari
4 Kebersihan dapur
5 Kebersihan peralatan memasak

Ya

___________X100%

Ya + tidak

Malang, ..............................
Pelaksana Audit

(______________________)