Lampiran :

No Alat Kesehatan Tarif Ketentuan Persyaratan Klaim

1. KACAMATA Kelas 1 : Rp 300.000,- 1. Diberikan Belum melayani di RSPH (pelayanan
Kelas 2 : Rp 200.000,- maksimal paling optic yang bekerja sama dengan BPJS
Kelas 3 : Rp 150.000,- cepat 2 Tahun Kesehatan)
Sekali
2. Indikasi medis
minimal :
- Sferis 0.5D
- Silindris
0,25D
2. ALAT BANTU Maksimal Rp Diberikan maksimal paling 1. SEP 2 PLY
DENGAR 1.000.000,- cepat 5 Tahun sekali 2. FC KTP 2 LBR
dengan indikasi medis 3. FC ID BPJS 2 LBR
4. Resep manual 2 LBR
5. Legalisasi dari BPJS
Kesehatan 2 Copy)
6. Bukti penerimaan alat dari RS
ke Pasien
3. PROTHESA Maksimal Rp 1. Berupa : 1. SEP 2 PLY
ALAT GERAK 2.500.000,- - Kaki Palsu 2. FC KTP 2 LBR
- Tangan Palsu 3. FC ID BPJS 2 LBR
2. Diberikan 4. Resep manual 2 LBR
maksimal paling 5. Legalisasi dari BPJS
cepat 5 Tahun Kesehatan 2 Copy)
sekali dengan 6. Bukti penerimaan alat dari RS
indikasi medis ke Pasien
4. PROTHESA Maksimal Rp 1. Diberikan paling 1. SEP 2 PLY
GIGI/GIGI 1.000.000,- cepat 2 Tahun 2. FC KTP 2 LBR
PALSU sekali atas 3. FC ID BPJS 2 LBR
indikasi medis 4. Resep manual 2 LBR
untuk gigi yang 5. Legalisasi dari BPJS
sama Kesehatan 2 Copy
2. Full Prothesa gigi
maksimal Rp
1.000.000,-
3. Masing-masing
Rahang Rp
500.000,-
5 KORSET Maksimal Rp 350.000,- Diberikan Paling cepat 2 1. SEP 2 PLY
TULANG Tahun Sekali atas indikasi 2. FC KTP 2 LBR
BELAKANG medis 3. FC ID BPJS 2 LBR
4. Resep manual 2 LBR
5. Legalisasi dari BPJS
Kesehatan 2 Copy)
6. Bukti penerimaan alat dari RS
ke Pasien
6. COLLAR Maksimal Rp 150.000,- Diberikan Paling cepat 2 1. SEP 2 PLY
NECK/CERVICAL Tahun Sekali atas indikasi 2. FC KTP 2 LBR
COLLAR/NECK medis 3. FC ID BPJS 2 LBR
 BRACE 4. Resep manual 2 LBR
5. Legalisasi dari BPJS
Kesehatan 2 Copy)
6. Bukti penerimaan alat dari RS
ke Pasien
7 KRUK Maksimal Rp 350.000,- Diberikan Paling cepat 5 1. SEP 2 PLY
Tahun Sekali atas indikasi 2. FC KTP 2 LBR
medis 3. FC ID BPJS 2 LBR
4. Resep manual 2 LBR
5. Legalisasi dari BPJS
Kesehatan 2 Copy)
6. Bukti penerimaan alat dari
RS ke Pasien
8 AMBULANCE Dengan Ketentuan : 1. SEP Rujukan 2 PLY yang
1. Indikasi medis sudah di ttd dan stempel RS
pasien dirujuk ke Rujukan
rumah sakit 2. Resume rujukan 2 ply
dengan tipe kelas 3. FC KTP 2 LBR
lebih tinggi 4. FC ID BPJS 2 LBR
2. Kelas perawtan 5. Kwitansi Ambulance
sesuai hak pasien
penuh