SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN

DARI KELAS ................... KE KELAS .................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Nomor Telp : ………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Orang Tua/ Kakak / Adik/ Saudara …………………………………..
Bertindak selaku penanggung jawab pasien:
No. RM : ………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Kelas perawatan / ruangan yang ditempati di RSUD KABUPATEN KONAWE UTARA merupakan keinginan
pihak kami selaku penanggung jawab / Wali dari pasien tersebut di atas.
b. Saya menyanggupi untuk membayar seluruh biaya selisih tarif biaya perawatan di rumah sakit sesuai
dengan perhitungan selisih dari BPJS Kesehatan sesuai dengan PERMENKES NO 51 TAHUN 2018 yaitu:
1. Peserta yang ingin meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, dikenakan Selisih
Biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan pelayanan.
2. Pembayaran Selisih Biaya dapat dilakukan secara mandiri baik oleh Peserta maupun pemberi kerja,
atau melalui asuransi kesehatan tambahan.
3. Kenaikan kelas perawatan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi hak peserta.
4. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi:
a) Peserta PBI Jaminan Kesehatan;
b) Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam peraturan
perundang-undangan; dan
c) Peserta pekerja penerima upah yang mengalami pemutusan hubungan kerja dan anggota
keluarganya.
5. Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:
a) untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dan dari kelas 2 ke kelas 1,
harus membayar Selisih Biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi yang dipilih
dengan Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak Peserta;
b) untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar Selisih Biaya paling
banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-CBG.
c. Biaya Tambahan diketahui saat pasien di nyatakan pulang dan berkas telah di verifikasi oleh BPJS
d. Saya bersedia menjaga fasilitas yang ada di ruangan rawat inap dan bersedia mengganti biaya, jika terjadi
kerusakan/kehilangan fasilitas yang ada di ruangan rawat inap.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lahimbua,………………..………..........2023
Petugas RSUD KONAWE UTARA Penanggung Jawab Pasien

…..………………………. …………………………….