SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

PERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
Nomor Telp : ………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Orang Tua/ Kakak / Adik/…………………………………..

Bertindak selaku penanggung jawab :

Nama : ………………………………………………………………………………..
No CM : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
Jaminan dari : ………………………………………………………………………………..
Hak rawat : Kelas ………………………………………………………………………
Permintaan pindah ke : Kelas ………………………………………………………………………
: Ruang ……………………… Paviliun ………………………….............
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kelas perawatan / ruangan yang ditempati di RS EFARINA merupakan keinginan pihak kami selaku
penanggung jawab / Wali dari pasien tersebut di atas.
2. Saya menyanggupi untuk membayar seluruh selisih tarif biaya perawatan yang telah dijalani pasien sesuai
dengan perhitungan selisih dari BPJS Kesehatan sesuai dengan PERMENKES NO 4 TAHUN 2017 yaitu:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dari kelas 3 ke kelas 1, dan dari
kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih
tinggi yang dipilih dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak peserta\
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP dengan fasilitas 1 (satu) tingkat di atas kelas 1,
pembayaran tambahan biaya ditentukan dari selisih kelas hak peserta ditambah biaya 75 % dari tarif
INA-CBG’S kelas 1
c. untuk naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP, adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG
kelas 2 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke kelas VIP paling banyak sebesar 75%
(tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1; dan
d. untuk naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG
kelas 3 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh
puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1.
e. Dalam hal peserta jaminan kesehatan nasional menginginkan naik kelas pelayanan rawat inap di atas
kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, harus membayar selisih biaya antara tarif
rumah sakit pada kelas yang dipilih dengan tarif INA CBG pada kelas yang menjadi haknya
3. Biaya Tambahan diketahui saat pasien di nyatakan pulang dan berkas telah di verifikasi oleh BPJS

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pangkalan Kerinci,……………..20……

Petugas RS Efarina Penanggung Jawab Pasien

(…..……………………….) (…………………………….)

FORM. 089.1/00/RSE/RM/I/2017
FORM. 089.1/00/RSE/RM/I/2017