SURAT PERNYATAAN BPJS NAIK KELAS VIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK. KTP :
Alamat :
No.telp/Hp :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan bahwa
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Dirawat :
Kelas yang dijamin :
Kelas yang diambil :
Keterangan dirawat dikelas tersebut :
( ) ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Catatan :
1. Pasien membayar selisih antara tariff paket BPJS yang sesuai kelas di SEP, dengan tarif kelas yang
dipilih saat itu.
a) Pasien yang naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP pembayaran selisihnya adalah maksimal 75% dari
paket BPJS sesuai diagnosa (tindakan yang dilakukan).
b) Pasien yang naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP pembayaran selisihnya adalah selisih paket
diagnosa kelas 1 (satu) dengan tariff paket diagnosa kelas 2 (dua) ditambah biaya sebanyak 75%
dari paket diagnosa kelas 1.
c) Pasien yang naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP pembayaran selisihnya adalah selisih paket
diagnosa kelas 1 (satu) dengan tariff paket diagnosa kelas 3 (tiga) ditambah biaya sebanyak 75%
dari paket diagnosa kelas 1.
Tagihan total Rumah Sakit meliputi :
- Perubahan Harga Kamar - Perubahan Harga Obat-Obatan
- Perubahan Jasa Visit Dokter - Perubahan Tarif Operator
- Perubahan Tarif Pelayanan Medis lainnya mengikuti tarif sebagai Pasien VIP
2. Bersedia membayar Deposit untuk pasien yang naik kelas ke kelas VIP dengan Besaran
- Non Operasi Minimal Rp 3.500.000,-
- Operasi Minimal Rp 7.500.000,-
3. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam satu episode
perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.

MENGETAHUI dan SETUJU akan total biaya selisih naik kelas tersebut serta menyatakan bahwa,
selisih biaya rawat tersebut akan menjadi beban dan tanggung jawab saya pribadi.

Samarinda, ………………………………………
Saksi, Yang menyatakan,

(…………………………………………………….) (………………………………………………….)

MOHON DIBACA SEKALI LAGI SEBELUM DITANDATANGANI

MOHON DITANYAKAN KEMBALI HAL-HAL YANG BELUM DIMENGERTI
 SURAT PERNYATAAN BPJS NAIK KELAS 2 DAN 1
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK. KTP :
Alamat :
No.telp/Hp :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan bahwa
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Dirawat :
Kelas yang dijamin : Kelas ………………..
Kelas yang diambil : Kelas ………………..
Keterangan dirawat dikelas tersebut :
( ) ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Catatan :
1. Pasien membayar selisih antara tarif paket BPJS yang sesuai kelas di SEP, dengan tarif kelas yang
dipilih saat itu.
2. Pasien naik kelas pelayanan Ranap dari kelas 3 ke kelas 2, kelas 3 ke kelas 1, dan kelas 2 ke kelas 1,
harus membayar selisih biaya antara tariff kodingan pada kelas Ranap lebih tinggi yang dipilih
pasien dengan tarif kodingan pada kelas ranap yang sesuai hak peserta (SEP).
3. Bersedia membayar Deposit untuk pasien yang naik kelas ke kelas 2 (dua) / 1 (satu) dengan
Besaran
- Non Operasi Minimal Rp 2.500.000,-
- Operasi Minimal Rp 5.000.000,-
4. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam satu episode
perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.

MENGETAHUI dan SETUJU akan total biaya selisih naik kelas tersebut serta menyatakan bahwa,
selisih biaya rawat tersebut akan menjadi beban dan tanggung jawab saya pribadi.

Samarinda, ………………………………………
Saksi, Yang menyatakan,

(…………………………………………………….) (………………………………………………….)

MOHON DIBACA SEKALI LAGI SEBELUM DITANDATANGANI

MOHON DITANYAKAN KEMBALI HAL-HAL YANG BELUM DIMENGERTI
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MENGURUS

KARTU KEPESERTAAN BPJS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pasien :

Nama Penanggung Jawab :

No.HP :

Kamar Perawatan :

Tanggal Di Rawat :

PNS/BADAN USAHA/DLL :

PESERTA DALAM MASA 45 HARI PENGURUSAN ADMINISTRASI DENDA

PELAYANAN

Menyatakan bahwa saya telah menginformasikan kepada pihak rumah sakit,

Untuk mengurus kepesertaan BPJS, dan saya setuju serta bersedia untuk mengurus kepesertaan
BPJS dalam waktu 3 x 4 jam sejak tanggal ............/........./.......... sampai dengan
tanggal .........../............/............ akan menyerahkan Kartu BPJS yang telah aktif kepada pihak
rumah sakit untuk proses penjaminan BPJS dan apabila dalam waktu yang ditentukan saya
belum memenuhi persyaratan yang diminta oleh pihak rumah sakit terkait kartu Kepesertaan
BPJS maka saya bersedia membayar pribadi semua biaya yang dibutuhkan selama proses
perawatan.
Demikian surat pernyataan ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dan telah di informasikan sebelumnya mengenai hal terkait kepesertaan BPJS.

Sangatta, .....-......- 20.....

Petugas Rumah Sakit Pasien/ Keluarga

(............................................) (................................................)
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA JAMINAN

(ASURANSI/PERUSAHAAN/BPJS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK. KTP :
Alamat :
No.telp/Hp :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan bahwa
Nama Pasien :
No. RM :
Jaminan :
Tgl. Dirawat :
Ruangan :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila terdapat layanan, baik sebagian atau seluruh
biaya perawatan tidak dapat dijamin oleh pihak asuransi/ perusahaan/ BPJS tersebut,
maka saya bersedia untuk membayar seluruh tagihan yang muncul dan selama masa
perawatan biaya tidak akan pindah jaminan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Sangatta, .....-......- 20.....

Petugas Rumah Sakit Pasien/ Keluarga

(............................................) (................................................)
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN (SKDP)

Nama Pasien : ..............................................................................

Tanggal Lahir / Umur : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

No. RM : ..............................................................................

Poliklinik : ..............................................................................

Diagnosa : ..............................................................................

HARAP KONTROL KEMBALI

Tanggal : ..............................................................................

Sangatta, ........-........- 20.....

Dokter Pemeriksa

(............................................)
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOMPLAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK. KTP :
Alamat :
No.telp/Hp :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan bahwa
Nama Pasien :
No. RM :
Jaminan :
Tgl. Dirawat :
Ruangan :

Sehubungan dengan kamar perawatan yang sesuai dengan jaminan saya full, maka kami
keluarga pasien/ pasien bersedia dititipkan maksimal 3 x 24 jam di kamar

( ) Kelas 1 (satu) ( ) Kelas 3 (tiga)

( ) Kelas 2 (dua) ( ) VIP
Dan akan dipindahkan ke kamar sesuai hak jaminan apabila kamar sudah tersedia/
kososng. Tetapi apabila kamar sesuai hak belum tersedia selama 3 x 24 jam maka pasien
akan dirujuk ke RS lain atau apabila pasien tetap ingin menempati kamar tersebut jika
lebih tinggi dari hak kelasnya maka saya bersedia membayar selisih biaya yang timbul.
Saya selaku pasien atau keluarga pasien SETUJU dan menyatakantidak akan komplain
atas hal tersebut.

Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sesungguhnay, atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Sangatta, .....-......- 20.....

Petugas Rumah Sakit Pasien/ Keluarga

(............................................) (................................................)

MOHON DIBACA SEKALI LAGI SEBELUM DITANDATANGANI

MOHON DITANYAKAN KEMBALI HAL-HAL YANG BELUM DIMENGERTI
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

SURAT PENGURUSAN BPJS BAYI BARU LAHIR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pasien :

Nama Penanggung Jawab :

No.HP :

Kamar Perawatan :

Tanggal Di Rawat :

Anak ke :

PNS/BADAN USAHA/DLL :

Menyatakan bahwa saya telah menginformasikan kepada pihak rumah sakit,

Untuk mengurus kepesertaan BPJS, dan saya setuju serta bersedia untuk mengurus kepesertaan
BPJS dalam waktu 3 x 4 jam sejak tanggal ............/........./.......... sampai dengan
tanggal .........../............/............ dan akan menyerahkan Kartu BPJS yang telah aktif kepada
pihak rumah sakit untuk proses penjaminan BPJS dan apabila dalam waktu yang ditentukan saya
belum memenuhi persyaratan yang diminta oleh pihak rumah sakit terkait kartu Kepesertaan
BPJS maka saya bersedia membayar pribadi semua biaya yang dibutuhkan selama proses
perawatan.
Demikian surat pernyataan ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dan telah di informasikan sebelumnya mengenai hal terkait kepesertaan BPJS.

Sangatta, .....-......- 20.....

Petugas Rumah Sakit Pasien/ Keluarga

(............................................) (................................................)