FORM LAPORAN ANGKA KESAKITAN PETUGAS PEMILU

Nama RS : RSU MELOY SANGATTA

No. Registrasi : 6404043
Alamat RS : Jln. Yos Sudarso II No. 101 Teluk Lingga, Sangatta
Kabupaten/ Kota : Kab. KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

A. DATA KUNJUNGAN PETUGAS PEMILU YANG SAKIT

No. Nama Umur Jenis Alamat Riwayat Penyakit Lama Waktu Diagnosa Diagnosa Lama Kondisi Tugas di
Petugas Kelamin Bekerja Awal Akhir Dirawat Saat Ini Pemilu
1. Sahriya 38 tahun Perempuan Teluk Demam 2 hari naik turun, Sejak Typoid Typoid 5 hari Membaik PPK Kec.
Pandan meriang 8 hari, nyeri Persiapan Fever Fever (05/05/2 Teluk
kepala, pusing, mual. Pemilu (Awal 019 – Pandan
Pingsan saat Pleno KPU di Bulan Maret) 09/05/20
Kabupaten tgl bekerja lebih 19)
05/05/2019. Riwayat dari 8
Rawat Inap di Puskesmas Jam/hari,
Teluk Pandan tanggal bahkan
22/04/2018 karena kadang hampir
pingsan saat Pleno KPU di 24 Jam/hari.
Kecamatan.

Sangatta, 09 Mei 2019

Petugas Pengisi Kepala RSU Meloy Sangatta

Dr. Bernat dr. Johan Tonglo