RUMAH SAKIT UMUM

MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

PENGKAJIAN LANJUTAN/MENDALAM PASIEN DENGAN NYERI

Nama : ................................................................................................................
Diagnosis :................................................................................................................
No. Rekam Medis : ................................................................................................................
Tgl. Masuk :................................................................................................................
Ruangan/Kamar : ................................................................................................................
Nama DPJP :................................................................................................................
1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)

2. Skala nyeri
Dimana nyeri anda,..???
(lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

3. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan
□Menyebar
4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)
□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4”
□ >5”
5. Kondisi bagaimana nyeri timbul
□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang
□ timbul
6. History/riwayat:
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ sudah □ belu
c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ ya □ tidak

1
 RUMAH SAKIT UMUM
MELOY
Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

(.............................)
Nama perawat

1. Isi pengajian awal keperawatan dan kebidanan terlebih dahulu

2. Bila hasil pengkajian awal pasien terdapat nyeri, lakukan pengkajian mendalam nyeri ini
3. Pengkajian ulang terhadap nyeri dilakukan bila:
a. 30 menit setelah pasien diberi analgesik parenteral
b. 60 menit setelah pasien diberi analgesik oral
c. bila ada laporan perubahan nyeri
4. Hasil pengkajian ulang dicatat di lembaran perkembangan pasien berbentuk SOAP