FRM 05.

01

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

1. Pasien dikirim dari Unit : ke Unit : ..

2. Hari / Tanggal / Jam : //WIB
3. Nomor Rekam Medis : ..
4. Jenis Pembayaran : SWASTA / KPS / BPJS Nomor Jaminan :.
5. Nama Pasien : ( L / P )
6. Tanggal Lahir / Usia : ..
7. Diagnosis Kerja : ..
8. Indikasi Rawat : ..
9. Tindakan yang akan : ..
dilakukan dan alternatifnya ..
..
10. Nama DPJP : dr. ..

Informasi rencana perawatan hasil yang diharapkan dapat berubah selama perawatan rawat inap
sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

Serui,

Pasien/Keluarga/Orang Tua/Wali/Kurator Dokter Pengirim

(..) (..)
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan