PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK PERTIWI

Jalan Jend. Sudirman No. 14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612242
MAKASSAR 90113

FORM PINDAH ANTAR RUANG

Nomor Rekam Medis : RAHASIA

Nama Pasien Tgl Lahir : Umur : JK : L/ P

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah :
Dokter Yang Merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diangnosa Utama : Yang Perlu menjadi perhatian :

Alergi Sebutkan :………………………………………………..
MRSA

Diagnosa Sekunder : Alasan pemindahan Pasien :

1. Kondisi Pasien : memburuk/ Stabil/ Tdk ada
perubahan.
2. Fasilitas : Kurang memadai/ Membutuhkan
Metode Pemindahan Pasien : peralatan yg lebih baik
3. Pindah Ruang : Kamar Bersalin Anak
Kursi Roda Tempat Tidur Nifas OK ICU
Brankar 4. Lain – lain, sebutkan …………………………………..
Pasien/ Keluarga mengetahui dan menyetujui Mengenai Peralatan yang menyertai saat pindah :
alasan Pemindahan Ya Tidak Portable O2, kebutuhan …………………….L/mnt
Alat Penghisap NGT
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, Ventiltor
lengkapi isian berikut : Bagging
Nama : ………………………………………………………………. Kateter Urin
Hubungan : ………………………………………………………………. Infus
Keadaan pasien saat pindah :
KU : Kesadaran : Tensi : Nadi : Suhu :
Pernafasan: Status Nyeri :
INFORMASI MEDIS (Beri tanda pd kondisi yg Pendampingan pasien saat pindah :
sesuai) Nama Petugas : ……………………………………………………..
Disabilitas : Inkontinensia
Pemeriksaan Fisik :
Amputasi Urine
Paralisis Alvi
Ulcuss Decubitus Saliva
Gangguan :
Mental Sensasi Perasaan
Bicara Pendengaran
Potensial untuk dilakukan rehabilitasi ;
Baik Sedang Buruk
Sambungan Formulir PINDAH ANTAR RUANG
Nama Pasien Nomor Rekam Medis :
Pemeriksaan Fisik :
Butuh Tidak
Status Kemandirian Mandiri
Bantuan mampu
Aktifitas di
Berguling
tempat
tidur Duduk

Wajah, rambut,
tangan Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik :
Batang tubuh dan
Higiene perineum
pribadi Ektremitas bawah

Program kandung
kemih

Program usus Diet :

Ektrimitas atas
Berpakaian Batang tubuh

Ekstrimitas bawah

Cara memberi makan

Duduk
Berdiri
Transfer
Mandi

Toilet
Terapi saat pindah
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Makassar, ………………………………………..
Tanggal………………………Jam ………. Petugas Yang Menerima Jam :
Petugas Yang Mengirim

( ) ( )