DP 4-21

RSIA Pucuk Permata Hati

Jalan Teuku Umar Barat no. 71xx. Telepon: 0361 - 486579
Denpasar Bali

SURAT KETERANGAN EMERGENCY

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________________

Jabatan : __________________________________________________________

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan dokter menerangkan bahwa:

Nama Pasien :_____________________________________________________

Umur :_____________________________________________________

Pekerjaan :_____________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________

Diagnosa :_____________________________________________________

No. Rekam Medis :_____________________________________________________

Memang benar pasien berkeinginan untuk di rawat dan segera memerlukan

perawatan/pelayanan di RSIA. Pucuk Permata Hati karena:

Diagnosis :_____________________________________________________

_____________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Denpasar,________________
Mengetahui,
Dokter yang merawat Pasien/Penanggung Jawab

(_______________________) (_________________________)
 DP 4-21
RSIA Pucuk Permata Hati
Jalan Teuku Umar Barat no. 71xx. Telepon: 0361 - 486579
Denpasar Bali