Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

Nomor : / KKU /
Perihal : Surat rujukan / pengantar berobat

Mohon pemeriksaan dan pengobatan karyawan kami:


Nama : _____________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
NIK : _______________________________
Departemen : _____________________________________________________
Diagnosa Awal : _____________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : _____________________________________________________
Teraphy : _____________________________________________________
Rujukan ke : _____________________________________________________

Demikian surat rujukan ini kami buat dan kami mengucapkan banyak terima kasih atas kerjasamanya.

………………….., …………….22
Pemeriksa

( __________________ )

FM-KKU-HSE-018
__________________________________________________________________________________________________________________________________

SURAT RUJUKAN
Nomor : / KKU /
Perihal : Surat rujukan / pengantar berobat

Mohon pemeriksaan dan pengobatan karyawan kami:


Nama : _____________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
NIK : _______________________________
Departemen : _____________________________________________________
Diagnosa Awal : _____________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : _____________________________________________________
Teraphy : _____________________________________________________
Rujukan ke : _____________________________________________________

Demikian surat rujukan ini kami buat dan kami mengucapkan banyak terima kasih atas kerjasamanya.

………………….., …………….22
Pemeriksa

( __________________ )

FM-KKU-HSE-018

Anda mungkin juga menyukai