SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : __________/MEDIS/KKU/_______

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan menerangkan bahwa:

Nama : _________________________________________________

NIK : _______________________________

Jabatan : _________________________________________________

Departemen : _________________________________________________

Tanggal Pemeriksaan : _________________________________________________

Diagnosa : _________________________________________________

Karena sakit yang dideritanya memerlukan isitrahat selama …………………….…. ( ) hari

kerja mulai terhitung tanggal …………….… sampai tanggal …………….…. dan kembali
bekerja tanggal …………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

………………….., …………….22
Pemeriksa

( __________________ )

FM-KKU-HSE-017