INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN/KONSELING/TERAPI
PSIKOLOGIS/PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No. : ________________________________________________________
Telepon
Menyatakan bersedia untuk menjalani:
Pemeriksaan
Konseling
Terapi Psikologis
Penelitian
Untuk jangka waktu ________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya telah memperoleh gambaran tentang kegiatan Pemeriksaan/Konseling/Terapi
Psikologis/Penelitian.
2. Saya telah memahami bagaimana segala keuntungan dan risiko yang mungkin
dihadapi selama proses tersebut.
3. Saya mengetahui bahwa semua hal yang berlangsung selama proses tersebut akan
dijamin kerahasiaannya.

Apabila terjadi sesuatu dalam proses tersebut, pihak yang dapat dihubungi adalah:
Nama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No. : ________________________________________________________
Telepon
Demikian hal ini saya setujui dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak siapapun.

Tangerang, ______________________
Tertanda,

______________________
 LEMBAR KEHADIRAN
PKPP UNIVERSITAS GUNADARMA
DI ____________________________________

Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________

Waktu Tanda tangan

Hari/Tanggal Kegiatan Pembimbing
Hadir-Pulang Lapangan
 Waktu Tanda tangan
Hari/Tanggal Kegiatan Pembimbing
Hadir-Pulang Lapangan

TOTAL
 LEMBAR PENILAIAN
CASE CONFERENCE PKPP UNIVERSITAS GUNADARMA

Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________

Aspek Penilaian Nilai Angka

ETIKA

PENANGANAN KASUS

LAPORAN

PRESENTASI

Nilai:
Nilai A untuk skor 81 – 100
Nilai B untuk skor 60 – 80
Nilai C untuk skor < 60 (tidak lulus)

Jakarta, ____________________
Penguji,

__________________________