kop konsultan pengawas

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini ________ tanggal _______ bulan ________ tahun ________, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________
Jabatan : _____________
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV/PT. _____________ selaku Konsultan
Pengawas berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : _____________ tanggal
_____________ tentang pelaksanaan paket pekerjaan _____________ pada Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2020,
telah melakukan pemeriksaan terhadap fisik pekerjaan tersebut di atas, yang
pelaksanaannya ditugaskan kepada :

Nama Perusahaan : _____________

Alamat : _____________
Yang dalam hal ini diwakili oleh : _____________ selaku Direktur / Wakil Direktur,
sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : _____________ tanggal
_____________ tentang paket pekerjaan _____________ sumber dana APBD / DAK
Tahun Anggaran 2020.

Menurut hasil pemeriksaan sampai dengan tanggal tersebut di atas, kontraktor

pelaksana telah menyelesaikan item pekerjaan sebagai berikut :
No.
Uraian Pekerjaan Kuantitas Bobot (%)
Divisi

TOTAL
Sampai dengan Berita Acara Pemeriksaan ini, Kontraktor telah menyelesaikan
pekerjaan sebesar 50,039 % dari seluruh volume yang tercantum dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2
(dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tais, Tanggal Seperti Tersebut di Atas.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas
PT/CV. ... PT/CV. ...

____________________ ____________________
Direktur / Wakil Direktur GS / Dir / W. Dir

Mengetahui :

PPTK Pendamping Ahli

____________________ ____________________

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas PUPR Kab Seluma

____________________
 kop kontraktor pelaksana

BERITA ACARA KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini ________ tanggal _______ bulan ________ tahun ________, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : _____________
Jabatan : _____________
Yang dalam hal ini diwakili oleh : _____________ selaku Direktur / Wakil
Direktur, sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : _____________
tanggal _____________.

II. Nama : _____________

Alamat : _____________
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV/PT. _____________ selaku Konsultan
Pengawas berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : _____________
tanggal _____________.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik terhadap paket pekerjaan :

Nama Paket : _________________________

Lokasi Pekerjaan : _________________________
Nilai Kontrak : _________________________
Masa Pelaksanaan : _________________________
Sumber Dana : _________________________
TA : _________________________

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Nomor : _____________

tanggal _____________, kontraktor pelaksana telah menyelesaikan item pekerjaan
dengan bobot sebesar ……..% dari seluruh volume pekerjaan yang tercantum dalam
kontrak.

Demikian Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tais, Tanggal Seperti Tersebut di Atas.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
PT/CV. ... PT/CV. ...

____________________ ____________________
GS / Dir / W. Dir Direktur / Wakil Direktur
 Mengetahui :

PPTK Pendamping Ahli

____________________ ____________________

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas PUPR Kab Seluma

____________________
 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

BERITA ACARA KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

NOMOR :

PERIODE PELAPORAN :
_______________________________

NAMA PEKERJAAN : _______________________________

LOKASI : _______________________________
VOLUME : _______________________________
NOMOR KONTRAK : _______________________________
TANGGAL KONTRAK : _______________________________
NOMOR ADDENDUM : _______________________________
TANGGAL ADDENDUM : _______________________________
NILAI KONTRAK : _______________________________
MASA PELAKSANAAN : _______________________________
SUMBER DANA : _______________________________
TAHUN ANGGARAN : _______________________________

KONSULTAN PENGAWAS
PT/CV. .....
ALAMAT :
 KOP KONSULTAN PENGAWAS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

PEKERJAAN
NOMOR :

PERIODE PELAPORAN :
_______________________________

NAMA PEKERJAAN : _______________________________

LOKASI : _______________________________
VOLUME : _______________________________
NOMOR KONTRAK : _______________________________
TANGGAL KONTRAK : _______________________________
NOMOR ADDENDUM : _______________________________
TANGGAL ADDENDUM : _______________________________
NILAI KONTRAK : _______________________________
MASA PELAKSANAAN : _______________________________
SUMBER DANA : _______________________________
TAHUN ANGGARAN : _______________________________

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/CV. .....
ALAMAT :