BEN.ZON3/HONORARIUM(Pind.

2005)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

UNIT KEWANGAN ZON 3 (HEP)
PEJABAT BENDAHARI

BUTIR-BUTIR PERIBADI PENERIMA HONORARIUM Reset Form

NAMA : _______________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _______________________________________________________

NO. STAFF UiTM : _______________________________________________________

JAWATAN : _______________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN : _______________________________________________________

NO. PELAJAR UiTM : _______________________________________________________

FAKULTI / KOD PROGRAM : _______________________________________________________

NAMA AKTIVITI / PROGRAM : _______________________________________________________

BERTUGAS SEBAGAI : _______________________________________________________

(Contoh : Penceramah / Pengadil / Jurulatih / Fasilitator /
Jurupandu Arah / dan lain-lain)

MASA & TEMPOH BERKURSUS : _______________________________________________________

TARIKH BERTUGAS : _______________________________________________________

NAMA BANK : _______________________________________________________

NO. AKAUN BANK : _______________________________________________________

Dengan ini saya mengaku telah menjalankan tugas seperti di atas. Sehubungan dengan itu,

saya *telah menerima / *memohon bayaran honorarium sebanyak RM________________________

dalam perkataan Ringgit Malaysia : ____________________________________________________

______________________________________________________________ bagi tugasan tersebut.

Disahkan Oleh :

________________________________ _____________________________________
(Tandatangan Penerima/Pemohon) (Tandatangan dan Cop Ketua Bahagian)

Tarikh : _______________________ Tarikh : _____________________________

Nota : *Potong yang tidak berkenaan

PENGAKUAN PEGAWAI JEMPUTAN / PENCERAMAH / FASILATATOR

NAMA : ______________________________________________________
(Dengan Huruf Besar Kad Pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN : ______________________________________________________

NO. PEKERJA : ______________________________________________________

JAWATAN : ______________________________________________________

JABATAN / ORGANISASI : _______________________________________________________

ALAMAT JABATAN : ______________________________________________________

ALAMAT e-MAIL / NO. TEL. : _______________________________________________________

NAMA BANK : ______________________________________________________

NO. AKAUN BANK : ______________________________________________________

PROGRAM / KURSUS : ______________________________________________________

MAKLUMAT CERAMAH
MASA CERAMAH
TARIKH DARI HINGGA JAM BAYARAN

JUMLAH

Dengan ini saya mengaku bahawa jumlah jam perkhidmatan ceramah di atas telah diberikan.

Tandatangan Penceramah ________________________________ Tarikh ______________________

Disahkan oleh Jabatan yang menganjurkan program:

Nama _____________________________________ Tandatangan ___________________________

Jawatan / Cop Jabatan ___________________________________ Tarikh ______________________