Form CLG

FORMULIR REKRUTMEN CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA PERIODE 2019-2024

DARI PDI PERJUANGAN

NOMOR REGISTRASI :

Nama : __________________________________________

Nomor KTA : __________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________

Agama : __________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Pendidikan Terakhir : SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Bidang_____________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________________

Kel./Desa *) _____________________ Kec. _____________________

Kab. / Kota *) _____________________ Kodepos __________

Nomor Telpon /HP : (_________) _____________________ Hp. _____________________

Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin / Tidak Kawin *)

Mencalonkan untuk : DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *)

Daerah Pemilihan : _______________________________________________________________

Pendaftaran Melalui : DPP/DPD/DPC *)

_______________________________________________________________

Siapa yang harus dihubungi bila terjadi kondisi yang bersifat darurat :

Nama : ________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________

Nomor Telpon/HP : (_________) _____________________ HP. ____________________________

Status hubungan dengan Saudara/i :_______________________________________________________

*) coret yang tidak perlu

 Form CLG

PEKERJAAN

Jenis Pekerjaan : ________________________________________

Jabatan : ________________________________________

Lembaga/Instansi : ________________________________________

Periode/Tahun: ________________________________________

Keterangan : ________________________________________

RIWAYAT PENDIDIKAN

SD/SEDERAJAT : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

SLTP/SEDERAJAT : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

SLTA/SEDERAJAT : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

D3 : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

S1 : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

 Form CLG

S2 : ________________________________________ (Nama Sekolah)

PERIODE TAHUN : ________________________________________ (Awal Masuk – Lulus)

KETERANGAN : ________________________________________ (Lulus Berijazah/Tidak Lulus)

PRESTASI

RUANG LINGKUP : ________________________________________ (Pendidikan/Pekerjaan/Organisasi)

BIDANG PRESTASI : ________________________________________

TAHUN PRESTASI : ________________________________________

PROVINSI PRESTASI : ________________________________________

KOTA PRESTASI : ________________________________________

TINGKAT : ________________________________________
(Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kecamatan/Desa)

ORGANISASI

JENIS ORGANISASI : ________________________________________ (Pendidikan/Pekerjaan/Organisasi)

NAMA ORGANISASI : ________________________________________

JABATAN : ________________________________________

PERIODE : ________________________________________

PENGALAMAN

RUANG LINGKUP : ________________________________________ (Akademis/Non Akademis)

TAHUN : ________________________________________

BIDANG : ________________________________________

KETERANGAN : ________________________________________

MINAT & BAKAT

BIDANG : ________________________________________

KETERANGAN : ________________________________________
 Form CLG

PENGUASAAN BAHASA

BAHASA : ________________________________________

KETERANGAN : ________________________________________

KELUARGA

SUAMI : ________________________________________

NO TLP : ________________________________________

PEKERJAAN : ________________________________________

PROVINSI LAHIR : ________________________________________

KOTA LAHIR : ________________________________________

TANGGAL LAHIR : ________________________________________

ISTRI : ________________________________________

NO TLP : ________________________________________

PEKERJAAN : ________________________________________

PROVINSI LAHIR : ________________________________________

KOTA LAHIR : ________________________________________

TANGGAL LAHIR : ________________________________________

ANAK : ________________________________________

NO TLP : ________________________________________

PEKERJAAN : ________________________________________

PROVINSI LAHIR : ________________________________________

KOTA LAHIR : ________________________________________

TANGGAL LAHIR : ________________________________________

 Form CLG

ANAK : ________________________________________

NO TLP : ________________________________________

PEKERJAAN : ________________________________________

PROVINSI LAHIR : ________________________________________

KOTA LAHIR : ________________________________________

TANGGAL LAHIR : ________________________________________

FORMULIR BAKAL CALON

LAMA KEANGGOTAAN : ________________________________________

RIWAYAT

Kegiatan Organisasi : ________________________________________

di Partai Lain Sebelum
Masuk PDI

Kegiatan Organisasi : 1. ________________________________________

di PDI Perjuangan : 2. ________________________________________

RIWAYAT PEKERJAAN

1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________

PENUGASAN PARTAI DI LEMBAGA FORMAL

1. ________________________________________
2. ________________________________________

PENDIDIKAN/PELATIHAN PARTAI

1. ________________________________________
2. ________________________________________

KEGIATAN INSIDENTIAL YANG DITUGASKAN PARTAI

1. ________________________________________
2. ________________________________________
 Form CLG

ALASAN MENCALONKAN DIRI

1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
dst. ________________________________________

FAKTOR NETRAL & NEGATIF

Aktifitas dlm Organisasi : ________________________________________

Kemanusiaan

Aktifitas dlm Organisasi : ________________________________________

Sosial

Aktifitas dlm Ormas : ________________________________________

Aktifitas dlm Organisasi : ________________________________________

Profesi