LEMBAR BUKU INDUK SISWA

NOMOR INDUK SISWA :

__________________________(diisi petugas)
foto
NISN : 3x4

A. KETERANGAN PRIBADI

1 NAMA LENGKAP : _____________________________________________________

2 NAMA PANGGILAN : _____________________________________________________

3 JENIS KELAMIN*) : LAKI-LAKI PEREMPUAN dd/mm/yyyy

4 Tempat, tanggal lahir : ______________________,

5 Agama : ______________________________

6 Anak ke berapa : ____________________ Jumlah saudara : ________________

7 Anak yatim/Piatu : ___________________________________________________________

8 Bahasa Sehari/hari : ___________________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

9 Alamat

Dusun : _____________________________ RT : _____ RW :______

Kelurahan : _____________________________________________________

Kecamatan : _______________________________ Kabupaten : _______________

Propinsi : ______________________________

10 Nomor Telepon/Hp : ______________________________________

11 Tinggal dengan*) : orang tua Wali Saudara Asrama/Kos

12 Jarak tempat tinggal ke sekolah : ............ Km

C KETERANGAN KESEHATAN
13 Golongan darah _________
:
14 Penyakit yang pernah
diderita
: __________________________________________________________

15 Kelainan jasmani : __________________________________________________________

16 Tinggi / berat badan : _______cm ______ kg

D KETERANGAN PENDIDIKAN

17 Pendidikan sebelumnya :

a. Lulusan dari : _______________________________________________________

b. Tanggal ijazah : _______________________________________________________

c. Nomor Ijazah : _______________________________________________________

d. Lama belajar : _______________________________________________________
 18 Pindahan

a. Dari sekolah : _______________________________________________________

b. Alasan : _______________________________________________________

19 Di terima di SMA Negeri 1 Sedayu

a. Tingkat/kelas : _______________________________________________________

b. Tanggal : _______________________________________________________

E. Keterangan Ayah Kandung

20 Nama : _______________________________________________________

21 Tempat/tgl lahir/Umur: _______________________________________________________

22 Agama : _______________________________________________________

23 Kewarganegaraan : _______________________________________________________

24 Pendidikan : _______________________________________________________

25 Pekerjaan : _______________________________________________________

26 Penghasilan perbulan : _______________________________________________________

27 Alamat rumah : _______________________________________________________

28 Nomor telepon/HP : _______________________________________________________

29 Keterangan*) : Masih hidup meninggal

F. Keterangan Ibu Kandung

30 Nama : _______________________________________________________

31 Tempat/tgl lahir/Umur: _______________________________________________________

32 Agama : _______________________________________________________

33 Kewarganegaraan : _______________________________________________________

34 Pendidikan : _______________________________________________________

35 Pekerjaan : _______________________________________________________

36 Penghasilan perbulan : _______________________________________________________

37 Alamat rumah : _______________________________________________________

38 Nomor telepon/HP : _______________________________________________________

39 Keterangan*) : Masih hidup meninggal

G. Keterangan Wali

40 Nama : _______________________________________________________

41 Tempat/tgl lahir/Umur: _______________________________________________________

42 Agama : _______________________________________________________

43 Kewarganegaraan : _______________________________________________________

44 Pendidikan : _______________________________________________________

45 Pekerjaan : _______________________________________________________

46 Penghasilan perbulan : _______________________________________________________

47 Alamat rumah : _______________________________________________________

48 Nomor telepon/HP : _______________________________________________________

H. Kegemaran Siswa

49 Kesenian : ___________________________________________________________

50 Olahraga : ___________________________________________________________
51 Organisasi : ___________________________________________________________
kemasyarakatan

52 Lain-lain : ___________________________________________________________

53 Cita-cita : ___________________________________________________________

I KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53 Menerima beasiswa : ___________________________________________________________

54 Meninggalkan Sekolah : ___________________________________________________________

a. Tanggal mutasi : ___________________________________________________________

b. Alasan : ___________________________________________________________

55 Akhir pendidikan : ___________________________________________________________

a. Tamat belajar : __________________________ Tahun :____________________________

b. Nomor ijazah : __________________________

*) diisi dengan tanda cek (v)

Sedayu, ...........................................2023

Siswa Orang tua/Wali foto 3 x 4

__________________________ ____________________________