YAYASAN MARLIA AL – MUCHFIDA

RUMAH QUR’AN (RQ) MARLIA AL – MUCHFIDA

Jl.Raya Puncak Km 3 No.28 Kp.Cangklek Ds.Sukamanah Kec.Cugenang Cianjur
Tlp.0263_280727 Hp.0818884780

FORMULIR DAFTAR ULANG SANTRI

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
Tempat/Tgl Lahir :_______________________________________________
Sekolah/Kelas :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
Cita - cita :_______________________________________________

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
No. Hp :_______________________________________________
Nama Ibu :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
No.Hp :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
Penghasilan Bulanan
□ Kurang dari 1Jt □ 1-2 Juta □ Lebih dari 2 Juta
C. IDENTITAS WALI
Nama Wali :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Hubungan dengan Santri :_______________________________________________
No. Hp :_______________________________________________
Penghasilan Bulanan
□ Kurang dari 1Jt □ 1-2 Juta □ Lebih dari 2 Juta
D. ALASAN MENDAFTARKAN SANTRI KE RQ
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

E. KESIAPAN PEMBAYARAN INFAQ BULANAN

Siap Bayar Infaq :
□ Siap □ Tidak Siap, Alasannya ___________________________
Nominal Infaq : □. Rp. 30.000 □. Rp. 50.000 □. Rp. 75.000 □. Rp. ________
(Sesuai kemampuan)

Cianjur, ........................... 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Santri

(_________________________)