FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA STRATUM DUA

Nomor* : ___________ Program : __________

Tahun Akademik : ___________ Program Studi : PAK /TEOLOGI

* diisi oleh stakam

Isilah dengan huruf cetak :

1. Nama Lengkap : ________________________________
________________________________
(nama kecil, nama keluarga jangan disingkat) Foto
2. Tempat / Tgl. Lahir : ________________________________
3. Alamat Lengkap : ________________________________
________________________________
Kode Pos: _________ Telp. (R): __________ (K): ___________
HP: ________________ E-mail: _________________________
4. Kewarganegaraan : _____________________ Suku bangsa ___________________
5. No. Identitas (KTP/SIM) : ___________________________________________________
6. Anggota Gereja : ___________________________________________________
7. Jabatan Gerejawi : ___________________________________________________
8. Status : Menikah / Belum Menikah / Duda / Janda (coret yang tidak perlu)
9. Apabila Menikah : a. Nama Istri/Suami : _________________________________
b. Jumlah anak : _______ orang
c. Alamat : _________________________________
_________________________________
10. Orang Tua : _____________________________________________________
Ayah / Pekerjaan : __________________________ / _________________________
Ibu / Pekerjan : __________________________ / _________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________
________________________________ Kode Pos: ___________
Telp. (R): ___________ (K): ___________ HP: _____________

11. Sponsor (yang menanggung pembiayaan calon mahasiswa selama studi)

Nama : ___________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________
 ________________________________ Kode Pos: __________
Telp. (R): __________ (K): ___________ HP: _____________

12. PENDIDIKAN

Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tamat Keterangan

Tahun

Sekolah Dasar (SD)

SMP

SMA/SMU/SMK

SARJANA

MAGISTER

13. KURSUS - KURSUS

Nama Kursus Lembaga Penyelenggara Lamanya Keterangan

Alkitab

Bahasa

Komputer

14. PENGALAMAN :
a. Pelayanan :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Organisasi Gereja (Pendeta / Majelis Gereja / Diaken / Pengurus Gereja / Pengurus Sinode /
Majelis Daerah – Pusat* / Penginjil) – tahun _________________________________________
c. Yayasan / Lembaga Kristen
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

d. Bidang Pekerjaan Umum

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
15. PERTANYAAN – PERTANYAAN
a. Apakah anda percaya dan menerima, bahwa Alkitab adalah Firman Tuhan? _________________
Berikan alasannya ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Apakah motivasi anda mengikuti Pendidikan Di STAKAM ?
Karena: kebetulan / pelarian / karier / visi / panggilan dari Tuhan (coret yang tidak perlu)
Jelaskan jawaban saudara: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
c. Apakah yang mempengaruhi anda memilih STAKAM sebagai tempat studi?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

16. PERNYATAAN
Dengan ini saya memberikan pernyataan yang sebenarnya :
1) Menerima dengan senang hati semua bimbingan, nasehat dan teguran yang sifatnya membangun
dan melengkapi kehidupan rohani sebagai calon hamba Tuhan.
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) Saya tidak akan melakukan tindakan criminal seperti: mencuri, berkelahi, merusak inventaris
STAKAM, menganiaya serta meninggalkan kebiasaan minum-minuman yang beralkohol /
mabuk / merokok / Napza dan Narkoba.
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) Bersedia menolak dan melepaskan semua bentuk kuasa gelap (okultisme) yang dimiliki
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
4) Menghormati dan menghargai keberadaan, denominasi gereja serta dogma yang dianut oleh
masing-masing mahasiswa sebagai saudara dalam Yesus Kristus?
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
______________________________________________________________________

5) Bersedia mentaati semua peraturan akademis dan kemahasiswaan serta kehidupan kampus di
STAKAM.
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
 6) Bersedia mengundurkan diri dan dikeluarkan dari STAKAM bilamana saya melakukan
pelanggaran yang bertentangan dengan semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di
STAKAM.
Berikan komentar anda: __________________________________________________________
______________________________________________________________________

17. PERSYARATAN PENERIMAAN

1) Menyerahkan foto copy Ijazah SMU, S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir, Masing-
masing sebanyak 2 lembar.
2) Pas foto ukuran: 4 x6 , 3x4 dan 2 x 3 masing-masing 6 lembar
3) Melunasi biaya – biaya :
1. Uang pendaftaran Rp. 500.000,-
2. PAKET BIAYA KULIAH sampai selesai Rp. 12.000.000,- ( Bisa dicicil)*
* Biaya tersebut belum termasuk : biaya ujian proposal tesis, bimbingan tesis, ujian /Tesis, dan wisuda

Manado, ………………………

( _________________________ )
Nama Jelas & Tanda tangan

Rekening a/n Sekolah Tinggi Agama Kristen Apollos Manado

Bank MANDIRI Cab.Manado-Samratulangi. No.Rek. 150-0006842262
Bank SULUT Cab.Utama. No.Rek. 001.02.11.015647-6