BUKU CATATATAN PRIBADI

DAN LAYANAN BIMBINGAN

KONSELING SISWA

Segala puji hanya milik Allah SWT. Shalawat dan salam selalu tercurahkan
kepada Muhammad Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penyusun
Bimbingan Konseling Siswa.

Buku ini disusun atas dasar kepedulian MGBK SMK Kota Banjar yang
mendalam terhadap program layanan BK SMK di wilayah Kota Banjar sebagai
media administrasi guru bimbingan dan Konseling di sekolah.

Akhir kata, kami harapkan buku ini dapat memberikan informasi yang
bermanfaat bagi guru BK disekolah dalam pemberian layanan BK, kami ucapkan
terimakasih kepada seluruh pihak yang mendukung penyusunan Buku Catatan NAMA : _
Pribadi dan Layanan Bimbingan Konseling Siswa ini.
NIS/NISNNAMA : MM
KELAS / JURUSAN :
Team Penyusun ALAMAT :
MGBK KOTA BANJAR

Editor

SMKN 1 BANJAR : Elin Roslianti, S.Pd.,M.Pd.

: Deti Haryati, S.Pd.,Kons.
SMKN 2 BANJAR : Yusmini, S.Pd. PEMERINTAH KOTA BANJAR
: lin Maesaroh, S.Pd. DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMKN 3 BANJAR : Merry Kristianti, S.Pd. MUSYAWARAH GURU BIMBINGAN DAN KOMSELING (MGBK)
SMKN 4 BANJAR : Tantri Wardhani, S.Psi. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

20 1
1. DATA UNTUK BIMBINGAN PRIBADI
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap
2. Nama panggilan
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Agama
5. Tinggi / Berat Badan
6. Alamat Sekarang
(Alamat Tinggal)
7. Alamat Asal
8. No. Kartu Keluarga
9. Domisili
10. Tinggal Bersama
11. Anak ke Berapa
12. Penanggung Biaya
13. Jarak Tempuh
14. Tgl. Masuk di SMK
15. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Asal
SD/MI
SMP/MTs
16. Organisasi yang diikuti
17. Hoby
18. Cita-cita
19. Teman Dekat
Catatan :
: L/P ____________________________________________________________________
: No. Hp ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________
: Cm, kg. ____________________________________________________________________
: Dsn/Lingk. RT/RW. / ____________________________________________________________________
: Kel/Desa :
____________________________________________________________________
Kec. , Kab/Kota :
____________________________________________________________________
: Dsn/Lingk. RT/RW. /
____________________________________________________________________
Kel/Desa :
____________________________________________________________________
Kec. , Kab/Kota :
____________________________________________________________________
:
: (B) Banjar, (L) Luar Banjar ____________________________________________________________________
: A: Orangtua, B :AyahTiri, C : IbuTiri, D : Saudara, E : Kos, X : Lainnya ____________________________________________________________________
: Jml Saudara Kandung : Saudara Tiri ____________________________________________________________________
: A : Ayah, B : Ibu, C : Wali, X : Lainnya ____________________________________________________________________
: KM : Alat Transportasi ke Sekolah ____________________________________________________________________
: Diterima di Peminatan : ____________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________
Lulus Tahun No. STTB/SKHUN ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
:
____________________________________________________________________
:
____________________________________________________________________
:
____________________________________________________________________
: , ,
2 19
 LAPORAN PELAYANAN BIMBINGAN KONSELING B. DATA KELUARGA

NO JENIS LAYANAN Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

AYAH IBU WALI
A Layanan Dasar
1 Orientasi Nama

2 Informasi Tempat Tanggal Lahir

3 Bimbingan Klasikal/Kelompon
4 himpunan Data
Agama

5 Pengolahandata Pendidikan Terakhir

B Layanan Reponsip
Pekerjaan
1 Konseling Individu
2 Konseling Kelompok Penghasilan
3 Referal
Tlp / Hp
4 Kolaborasi dengan Guru/Wali Kls
5 Kolaborasi dengan Ortu
Alamat
6 Kolaborasi deangan pihak Luar
7 Bimbingan Teman Sebaya
8 Konseferensi Kasus C. DATA KESEHATAN SISWA
9 Home Visit
Lama Waktu Terjadi
C Perencanaan Individual No Jenis Penyakit Ket
sakit Kelas SMT Tahun
1 Penempatan
2 Penjurusan
1
3 Penyaluran Ke PT

Banjar,.............................

Koordinator BK Guru BK 2

_________________________ _________________________ 3
NIP. NIP.

18 3
2. DATA UNTUK BIMBINGAN SOSIAL

Banjar,....................................

_________________________
TINDAK
LANJUT
A. HUBUNGAN SISWA DALAM TEMAN KEGIATAN
DI SEKOLAH
Kelas...... Kelas...... Kelas......
Jenis Kegiatan

Guru BK
........... ............... ...............

HASIL
S K TP S K TP S K TP

Pengajian

PELAKSANAAN

NIP.
CATATAN HOM VISIT / KUNJUNGAN RUMAH

BANTUAN
Organisasi

Kesenian

Belajar
kelompok

PEMIKI RAN
Mengunjungi

MASAL AH
Teman Yang
Sakit
Keterangan S = Sering K= Kadang-Kadang TP= Tidak Pernah

B. TATAKRAMA

LATAR BELAKANG
Kelas.... Kelas..... Kelas.....
ASPEK TATAKRAMA ........... ............ .............

MASALAH
S K TP S K TP S K TP
Sikap Berbicara
Sikap dalam mengikuti
Pelajaran di kelas

_________________________
Sikap bergaul dengan Teman

MASALAH
GEJALA
sebaya
Cara berpakaian

Koordinator BK
Sikap dalam mematuhi Tata
tertib sekolah

HARI
/TGL
Sikap kepada guru
Sikap Mengikuti Ekstra

NIP.
Kurikuler
Keterangan : B = Baik S = Sedang K = Kurang NO

4 17
 3. DATA BIMBIGAN BELAJAR

Banjar,....................................

_________________________
TINDAK
LANJUT
A. Prestasi yang pernah di raih di SMP/MTs
1. Akademik :
:

Guru BK
HASIL

2. Keagamaan :
:
3. Kesenian :
:
PELAKSANAAN

NIP.
BANTUAN

4. Olahraga :
:
5. Prestasi lainnya :
CATATAN KASUS KELAS XII

B. KEBIASAAN BELAJAR
PEMIKI RAN
MASAL AH

Kelas..... Kelas..... Kelas....

KEBIASAAN BELAJAR
Y K T Y K T Y K T

Belajar Mandiri
LATAR BELAKANG
MASALAH

Belajar Kelompok

Belajar dibantu oleh Orang Tua

_________________________ Belajar dibantu oleh anggota

MASALAH
GEJALA

keluarga lain
Koordinator BK

Belajar dibantu guru privat

HARI
/TGL

Keterangan : Y = Ya K = Kadang-kadang T = Tidak

NIP.
NO

16 5
C. INFORMASI SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN SETELAH TAMAT

Banjar,....................................

_________________________
TINDAK
LANJUT
Dukung- Kesim-
Kamam-
Arah Minat Ekono- Sarana Bakat an pulan
Fisik puan
ke mi Belajar Khusus Orang semen-

Guru BK
Akademik

HASIL
tua tara

M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM

PELAKSANAAN
Perguruan

NIP.
BANTUAN
Tinggi

CATATAN KASUS KELAS XI

Bekerja

PEMIKI RAN
MASAL AH
Wirausaha

Keterangan : M = Memungkinkan TM = Tidak Memungkinkan

LATAR BELAKANG
D. REKOMENDASI GURU PEMBIMBING

MASALAH

_________________________
MASALAH
GEJALA

Koordinator BK
HARI
/TGL

NIP.
NO

6 15
 CATATAN KASUS KELAS X
HARI GEJALA LATAR BELAKANG PEMIKI RAN PELAKSANAAN TINDAK
NO HASIL
/TGL MASALAH MASALAH MASAL AH BANTUAN LANJUT
14

Banjar,....................................
Koordinator BK Guru BK

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

MUTASI SEKOLAH
Kelas

Tanggal
DAFTAR NAMA WALI KELAS & GURU PEMBIMBING
Tahun

Nama & Alamat Sekolah

Nama Walikelas

Pindah dari
7

Guru Pembimbing

Kelas
Nama & Alamat Sekolah

ke
Guru Pembimbing
Tanda Tangan

Kls
 REKAPITULASI JUMLAH POIN KELAS X CATATAN PANGGILAN / KONSULTASI SISWA

TANDATANGAN PARAF
JUMLAH HASIL
BULAN TINDAK LANJUT WALI ORANG NO HARI/TGL PERMASALAHAN GURU
POIN SISWA KONSULTASI SISWA
KELAS TUA BK
Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Januari

Februari

Maret
Banjar,.............................
April
Koordinator BK Guru BK

Mei

_________________________ _________________________
Juni
NIP. NIP.

8 13
 CATATAN PANGGILAN / KONSULTASI SISWA REKAPITULASI JUMLAH POIN KELAS XI

PARAF TANDATANGAN
HASIL JUMLAH
NO HARI/TGL PERMASALAHAN GURU BULAN TINDAK LANJUT WALI ORANG
KONSULTASI SISWA POIN SISWA
BK KELAS TUA

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Januari

Februari

Maret
Banjar,.............................
April
Koordinator BK Guru BK

Mei

_________________________ _________________________
Juni
NIP. NIP.

12 9
 REKAPITULASI JUMLAH POIN KELAS XII CATATAN PANGGILAN / KONSULTASI SISWA

TANDATANGAN PARAF
JUMLAH HASIL
BULAN TINDAK LANJUT WALI ORANG NO HARI/TGL PERMASALAHAN GURU
POIN SISWA KONSULTASI SISWA
KELAS TUA BK
Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Januari

Februari

Maret
Banjar,.............................
April
Koordinator BK Guru BK

Mei

_________________________ _________________________
Juni
NIP. NIP.

10 11